داروی جدید میگرن: گران، البته با فایده مشخص برای افراد مشخص!
در این نوشتار من فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب درباره تجارب عملی که در باره داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) داشته ام می نویسم تا مسیر تجویز این دارو قدری روشنتر شود. از آنجا که سالهاست صرفا در حیطه درمان سردردهای مزمن به طبابت مشغول هستم و روزانه مبتلایان میگرن مزمن متعددی را ویزیت می کنم احتمالا تجربه من در این مدت کوتاه برای همکاران و بیماران مفید واقع خواهد شد.
مقدمه
نزدیک به دو ماه پیش فضای مجازی پر شد از تبلیغات گسترده در باره دارویی که از آن به عنوان داروی اختصاصی میگرن نام برده می شد: داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا). دارویی که نزدیک به ۵ سال است در کشورهای دیگر استفاده شده است. دارویی از دسته داروهای CGRP. خانواده داروهایی که ۸ سال از ورود اولین عضوشان به بازار دارویی دنیا می گذرد و ما بجز داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) که اخیرا در داروخانه های کشورمان موجود شده و موضوع بحث این مقاله است از بقیه آنها محرومیم. نکته دیگر در مورد این دارو قیمت بالای آن است، اگرچه این قیمت نسبت به مشابه خارجی بسیار پایینتر است اما تا زمانی که بیمه های درمانی متعهد به پرداخت هزینه های آن نباشند کماکان این دارو برای بسیاری از بیماران غیر قابل حصول خواهد بود.
♦ خانواده داروهای CGRP و از جمله داروی داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) منتج به درمان میگرن نمی شوند، لطفا این نوشتار را تا به انتها مطالعه بفرمایید!
داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) چیست؟
ریمِجپِنت (Rimegepant) یک داروی خوراکی است که برای درمان حاد و پیشگیری از میگرن در بزرگسالان استفاده میشود. این داروی گروه با مهار گیرنده CGRP، باعث تاثیر بر مسیرهای عصبی مرتبط با درد شده و می تواند باعث تسکین سردردهای میگرنی شود. ویژگی منحصر به فرد آن این است که می شود هم به عنوان مسکن از آن استفاده کرد و هم بعنوان داروی پیشگیری از میگرن. یعنی عده ای از افراد(و نه همه میگرنیها) وجود دارند که با مصرف یک روز در میان این دارو تا اندازه قابل قبولی از وقوع سردردهایشان پیشگیری می شود.
آیا داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) میگرن را درمان می کند؟
وقتی که شرکتهای دارویی اقدام به توزیع داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) کردند، در فضای مجازی در موردش با اصطلاح "درمان اختصاصی میگرن" صحبت می شد بدون اینکه در باره مفهوم "اختصاصی بودن" و اصولا "درمان میگرن" توضیحی داده شود. ساده بگویم:
فرض کنید یک قفل طلایی رنگ داشته باشیم و تعدادی کلید. بعصی از کلیدهای ما ممکن است علاوه بر این قفل طلایی بتوانند قفلهای دیگری را هم(بجز این قفل طلایی) باز کنند مثلا داروی نورتریپتیلین که برای پیشگیری از میگرن استفاده می شود را در نظر بگیرید، نورتریپتیلین بجز میگرن در درمان افسردگی هم کاربرد دارد، پس یک سری از کلیدها صرفا برای قفل طلایی ما "اختصاصی" نیستند و قادرند برای باز کردن قفلهای دیگری هم بکار برده شوند اما کلیدهایی هم هستند مثل داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا)، که بجز این قفل طلایی ما به درد باز کردن قفل دیگری نمی خورند(لا اقل تا الان قفل دیگری برایشان پیدا نشده است!) پس "اختصاصی" قفل طلایی رنگ ما هستند.
نتیجه اخلاقی: "اختصاصی بودن" به معنای قوی بودن و یا درمان قطعی نیست. حالا که مفهوم اختصاصی بودن را در مورد این دارو توضیح دادیم برویم سراغ مفهوم "درمان میگرن"
متاسفانه تا الان هیچ دارویی قادر به درمان قطعی میگرن نبوده است و درمان نهایی میگرن مستلزم ایجاد تغییرات اساسی در شیوه زندگی است که بارها در مورد آن صحبت کرده ایم، اما داروها از جمله داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا)، بوتاکس و بلاک عصبی همگی می توانند به گذار فرد به شرایطی که بتواند شیوه زندگی را تغییر دهد کاملا موثر باشند. بطور مثال برای یسیاری از افراد تغییر ست پوینتها در مدارهای خاصی از مغز که منجر به درمان میگرن شود منوط است به انجام ورزش هوازی مستمر. در فردی که با کوچکترین فعالیت هوازی دچار سردرد می شود حتما یاید به کمک درمانهای پیشگیری موجود، این فرایند تسهیل شود تا فرد بتواند ورزش کردن را بصورت منظم شروع کند. ً
ضمنا تاثیر ورزش منظم هوازی در درمان میگرن بسیار دیررس ظاهر می شود(حدود دو سال)، بنابراین افراد زیادی وجود دارند که نیازمند "درمان پیشگیرانه" از سردرد هستند. که این درمان ممکن است برای بعضی ها با داروهای ضد افسردگی(همه داروهای ضد افسردگی در این زمینه کاربرد ندارند) انجام شود، برای بعضی ها از برخی داروهای قلبی کمک بگیریم، ممکن است برای فردی تزریق تخصصی بوتاکس میگرن مناسب باشد، فردی هم مورد مناسبی برای داروهای ضد صرع باشد. داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) هم قطعا برای عده ای مناسب است و کاربرد دارد و بخاطر طیف عوارض محدود قطعا جذابیت هم دارد اما هیچکدام از درمانهایی که گفتیم بر روی همه افراد موثر نیستند پس فردی ممکن است به داروی اعصاب پاسخ دهد در حالبکه داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) برایش موثر نیست و برعکس.
نحوه مصرف داروی داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا)
همانطور که گفتیم این دارو هم به عنوان مسکن و هم به عنوان داروی پیشگیری از میگرن قابل استفاده است. در هر صورت نباید فاصله بین مصرف یک قرص تا قرص بعدی کمتر از 48 ساعت باشد.داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) به عنوان مسکن
در این حالت بهتر است دارو همان اوایل شروع سردرد استفاده شود تا تاثیر کافی را ایجاد کند. این دارو را می توان در صورتی که با مسکن دیگری درد شما تسکین پیدا نکرده باشد هم استفاده کنید و از این لحاظ با مسکنهای معمولی تداخل خاصی ندارد(با توجه به برخی موارد استثنا، توصیه می کنیم حتما در این زمینه از پزشک خود راهنمایی بگیرید). در تجربه ای که در این مدت با داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) بعنوان مسکن داشته ایم درصد بهبودی بعد از مصرف دارو تقریبا قابل قبول بوده است.داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) به عنوان درمان پیشگیری
در صورتیکه بیش از سه یا چهار بار در ماه دچار سردرد می شوید و یا پزشکتان تصمیم گرفته باشد برای شما درمان پیشگیری شروع شود، داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) نیز جزء گزینه های درمان خواهد بود. توجه داشته باشید با توجه به مطلبی که در بالا گفتیم(مثال قفل و کلید)، بسیاری از بیماران وجود دارند که دارو(ها)ی دیگری بجز داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا)، داروی مناسبشان خواهد بود و داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) معمولا خط اول درمان پیشگیری از میگرن بحساب نمی آید. اما داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) می تواند در مواردی که داروهای دیگر موثر نبوده اند گزینه جذابی باشد. در تجربه ای که با بیماران خود داشته ایم، درصد موفقیت مقداری بیشتر از آنچه در مقالات عنوان شده بوده است که احتمالا بخاطر انتخاب دقیقتر بیماران مناسب این درمان در یک کلینیک تخصصی سردرد می باشد. از طرف دیگر می شود استنباط کرد که کیفیت نمونه ایرانی احتمالا پایینتر از نمونه های خارجی نیست. درمواردی که از داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) بعنوان پیشگیری از میگرن استفاده می شود این دارو باید هر 48 ساعت یک بار مصرف شود. طول مدت درمان برای هر بیمار متفاوت است و توسط پزشک تعیین می شود. همیشه بعد از قطع دارو و خصوصا در صورتیکه شیوه زندگی فرد تغییر نکرده باشد احتمال عود وجود دارد.داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) در حاملگی و شیردهی
در حال حاضر هنوز بی خطری داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) در حاملگی و شیردهی اثبات نشده است. پس توصیه می شود که پزشکان داروهای دیگری که مطالعات کافی بی خطری آنها را در حاملگی و شیردهی را نشان داده است را تجویز کنند.عوارض جانبی داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا)
مطالعات بالینی و گزارشهای دنیای واقعی نشان دادهاند که داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) بهطور کلی خوب تحمل میشود؛ با این حال ممکن است چند عارضه جانبی در برخی افراد رخ دهد:
عوارض شایع یا گزارششده
۱. حالت تهوع یا تهوع خفیف
در برخی مطالعات، تهوع یکی از شایعترین عوارض گزارششده بود (گرچه نسبت به دارونما تفاوت زیادی ندارد).
۲. سرگیجه یا گیجی
در برخی کاربران گزارش شده که پس از مصرف ممکن است احساس سبکی یا سرگیجه داشته باشند.
۳. احساس غیرطبیعی بدن یا بیحالی
برخی افراد احساس «ناهماهنگی» یا احساس متفاوت در بدنی خود را گزارش کردهاند.
۴. درد یا ناراحتی شکمی
ناراحتی معده یا درد شکم در گزارشهای عوارض دیده شده است.
۵. خوابآلودگی یا خستگی
گاهی افراد پس از مصرف دچار خوابآلودگی یا احساس خستگی میشوند.
عوارض نادر یا بالقوه جدی
گزارش تحلیل عوارض دارو (FAERS، پایگاه داده گزارشهای FDA) نشان داده است که برخی موارد کمتر شایع نیز گزارش شدهاند، از جمله:
• سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو
• ادم (تورم) بینی یا اطراف بینی
• علائم غیرمعمول مثل تهوع شدید، حالت غیرطبیعی بدن، یا واکنش حساسیتی
• علایم عصبی مثل حرکت نامرتب چشمها، ترس، حمله پانیک
این موارد در گزارشهای بازار بعد از مصرف دیده شدهاند، اگرچه نیاز به تحقیقات بیشتر دارند.
تداخلات دارویی داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا)
برخلاف برخی داروها، ریمجپنت به تنهایی دارویی نیست که تداخلهای پیچیده زیادی داشته باشد؛ اما چند گروه دارو یا وضعیت میتواند سطح یا اثر آنرا تغییر دهد.
1. داروهای مهارکننده CYP3A4
ریمگپنت در بدن عمدتاً توسط آنزیمهای CYP3A4 شکسته میشود. اگر شما همزمان دارویی مصرف کنید که این آنزیم را مهار کند (یعنی جلوی فعالیت آن را بگیرد)، سطح ریمجپنت در خون بالا میرود و ممکن است خطر عوارض افزایش یابد.
مثالهای داروهایی که میتوانند چنین اثر داشته باشند:
کیتوکونازول (ضدقارچ)
ارفینافین / اریترومایسین (آنتیبیوتیکها)
بسیاری از مهارکنندههای قوی CYP3A4
در این حالت معمولاً توصیه میشود از مصرف همزمان آنها با ریمجپنت خودداری شود.
2. داروهای القاکننده CYP3A4
داروهای دیگری میتوانند فعالیت این آنزیم را افزایش دهند و باعث شوند ریمگپنت سریعتر از حد معمول در بدن شکسته شود. نتیجه این میشود که سطح دارو پایینتر از حد لازم برای اثرگذاری میشود:
نمونهها:
ریفامپین (عامل ضدسل)
کاربامازپین
در این شرایط ممکن است ریمجپنت اثر کمتری داشته باشد.
3. مهارکنندههای قوی P-gp
برخی داروها مانند آمیودارون، سیکلوسپورین، کینیدین و رانولازین میتوانند کار یک پمپ انتقالی به نام P-glycoprotein را مهار کنند. این پمپ در جذب و خروج داروها از سلول نقش دارد و مهار آن ممکن است باعث افزایش غلظت ریمجپنت در بدن شود.
جمعبندی ساده
داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) یک داروی جدید و نسبتاً ایمن در میگرن است که در بیشتر افراد تحمل خوبی دارد. تهوع، سرگیجه، خوابآلودگی، ناراحتی معده از عوارضی هستند که در برخی افراد رخ میدهند. تداخل دارویی مهم ریمجپنت در اثر داروهایی است که روی آنزیمهای کبدی (خصوصاً CYP3A4) یا پمپ P-gp اثر میگذارند. برای جلوگیری از تداخل و عوارض، پیش از مصرف هر داروی جدید (داروهای تجویزی یا بدون نسخه) با پزشک یا داروساز خود مشورت کنید.
نکته کاربردیاگر دارویی مصرف میکنید که پزشک به شما گفته روی آنزیمهای کبدی اثر میگذارد (بهخصوص گروه مهارکنندههای قوی CYP3A4)، حتماً به پزشک خود اطلاع دهید تا دوز ریمجپنت شما بهدرستی تنظیم شود یا از داروی دیگری استفاده شود.
قیمت داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا)
هر عدد از داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) در حال حاضر قیمتی حدود 250 هزارتومان دارد که در بسته بندیهای دوتایی، چهارتایی و هشت تایی عرضه می شود. قیمت مشابه خارجی بسیار گرانتر می باشد(در ایران موجود نیست) و حول و حوش 170 دلار به ازای هر یک عدد قرص آن(تقریبا هر قرص 28 میلیون تومان/ اسفند 1404) است. البته در اکثر کشورها پوششهای بیمه ای مناسبی برای این دارو وجود دارد(تا کنون این دارو در ایران تحت پوشش ببمه ها قرار نگرفته است).می توانید پرسشهای خود در باره داروی ریمجپنت(رپیوا، رمیتا) را در قسمت نظرات مطرح کنید.
