این مقاله توسط دکتر فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب و مدرس تزریق بوتاکس تخصصی سردرد نوشته شده است.

---

بوتاکس میگرن چیست؟

بوتاکس تخصصی میگرن، بدون شک از موثرترین درمانهای میگرن مزمن است که در آن از تزریق بوتاکس برای مهار کردن مناطقی در مغز که امواج میگرنی را ایجاد می کنند استفاده می شود. بوتاکس میگرن در واقع تزریق داروی بوتاکس در نواحی خاصی از پیشانی، سر، گردن و شانه است که جهت پیشگیری و درمان سردردهای میگرنی و صرفا توسط متخصص مغز و اعصاب انجام می شود. همانطور که توضیح دادم این تزریق از سال ۲۰۱۰ مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا(FDA) قرار گرفته و من نیز از همان موقع تزریق بوتاکس را در بیمارانم شروع کردم و به آموزش آن به بقیه همکارانم پرداخته ام.

  این درمان نکات فراوان دارد و تزریق آن به دانش، مهارت و تجربه بالا نیاز دارد. من فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب با ۱۴ سال تجربه درمان میگرن با بوتاکس و انجام نزدیک به سی هزار  تزریق تخصصی بوتاکس در این مقاله مهمترین نکات در باره این درمان خاص را با شما به اشتراک می گذارم و به پرسشهای شایعی که در باره بوتاکس میگرن وجود دارد پاسخ می گویم.

بوتاکس چگونه به تسکین سردرد کمک می‌کند؟ (مکانیسم اثر)

در ابتدا تصور می‌شد که اثر بوتاکس در کاهش سردرد، صرفاً ناشی از شل کردن عضلات منقبض در ناحیه سر و گردن است. هرچند این اثر ممکن است در برخی موارد، مانند سردردهای تنشی، نقش داشته باشد، اما تحقیقات بعدی نشان داد که مکانیسم اثر بوتاکس در درمان میگرن بسیار پیچیده‌تر است و فراتر از یک اثر موضعی بر عضلات عمل می‌کند. درک این تکامل در فهم مکانیسم اثر، برای توضیح اثربخشی بوتاکس در شرایطی مانند میگرن که صرفاً ناشی از تنش عضلانی نیستند، حیاتی است.

امروزه مشخص شده است که بوتاکس با مهار آزادسازی برخی انتقال‌دهنده‌های عصبی (مواد شیمیایی مسئول انتقال سیگنال‌های عصبی) در مسیرهای درد، به تسکین سردرد کمک می‌کند. به عبارت دیگر، بوتاکس از رسیدن سیگنال‌های درد به مغز و نخاع جلوگیری می‌کند. یکی از جنبه‌های مهم این مکانیسم، تأثیر احتمالی بوتاکس بر آزادسازی پپتید مرتبط با ژن کلسیتونین (CGRP) است. CGRP یک مولکول کلیدی در پاتوفیزیولوژی میگرن محسوب می‌شود و داروهای جدیدی نیز با هدف مهار این مولکول تولید شده‌اند. جالب توجه است که مکانیسم اثر بوتاکس با داروهای جدید مونوکلونال آنتی‌بادی ضد CGRP متفاوت است و به همین دلیل، انتظار نمی‌رود که این داروها به طور کامل جایگزین بوتاکس شوند. این موضوع نشان می‌دهد که بوتاکس جایگاه منحصربه‌فرد و پایداری در درمان میگرن دارد و می‌تواند به عنوان یک گزینه مکمل یا جایگزین برای سایر درمان‌ها مطرح باشد. به بیان ساده‌تر، بوتاکس مانند یک "سپر" یا "مانع" عمل می‌کند که مواد شیمیایی دخیل در ایجاد درد را قبل از رسیدن به پایانه‌های عصبی در اطراف سر و گردن متوقف می‌سازد. این عملکرد پیشگیرانه، یعنی "مسدود کردن سیگنال‌های درد قبل از شروع آنها" ، یکی از ویژگی‌های کلیدی بوتاکس در درمان میگرن مزمن است. این تشبیهات به درک بهتر این فرآیند پیچیده توسط عموم کمک می‌کند.

کدام انواع سردرد با بوتاکس درمان می‌شوند؟

یکی از نکات بسیار مهم در مورد درمان با بوتاکس، تشخیص دقیق نوع سردرد است. بوتاکس برای همه انواع سردرد مؤثر نیست و استفاده از آن باید تحت نظر پزشک متخصص و پس از ارزیابی کامل صورت گیرد. در ادامه به انواع سردردهایی که ممکن است به درمان با بوتاکس پاسخ دهند، اشاره می‌شود.

A. میگرن مزمن (Chronic Migraine)

میگرن مزمن، اصلی‌ترین و تأیید شده‌ترین مورد مصرف بوتاکس در درمان سردرد است. طبق تعریف، میگرن مزمن به وضعیتی اطلاق می‌شود که فرد حداقل ۱۵ روز در ماه دچار سردرد باشد  و از این تعداد، حداقل ۸ روز آن دارای ویژگی‌های میگرن باشد. تأکید می‌شود که بوتاکس برای درمان میگرن اپیزودیک (یعنی کمتر از ۱۴-۱۵ روز سردرد در ماه) توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تأیید نشده است اما مقالاتی دال بر موثر بودن آن وجود دارد و در این موارد تصمیم نهایی با نورولوژیست می باشد. اثربخشی بوتاکس در میگرن مزمن در مطالعات بالینی PREEMPT به خوبی نشان داده شده است. در این مطالعات، گروهی که بوتاکس دریافت کردند، کاهش معناداری در تعداد روزهای سردرد (حدود ۹ روز کاهش در ماه در گروه بوتاکس در مقابل ۶.۷ روز در گروه دارونما، یعنی ۲.۳ روز تفاوت) و روزهای میگرنی تجربه کردند. شاید این کاهش ۲.۳ روزه در تعداد روزهای سردرد نسبت به دارونما برای برخی افراد کم به نظر برسد، اما نکته قابل توجه، کاهش چشمگیر در مجموع ساعات سردرد در ماه (تفاوت ۳۶ تا ۴۲ ساعت در ماه نسبت به دارونما) است. یعنی بیش از آنکه تعداد سردردها کم شود مدا زمان سردردها کم می شود و سردردها زودتر خوب می شوند (با تغییراتی که ما در متد تزریق انجام داده ایم تعداد سردردها هم به میزان قابل توجهی کم شده اند). این میزان کاهش در ساعات درد، برای بسیاری از بیماران معادل تقریباً یک هفته کاری است و تأثیر قابل ملاحظه‌ای بر کیفیت زندگی آنها دارد. منابع دیگر نیز کاهش ۵۰ تا ۷۰ درصدی روزهای سردرد را در بسیاری از بیماران گزارش کرده‌اند. این تفسیر از نتایج، اهمیت بررسی جنبه‌های مختلف بهبودی، فراتر از صرفاً تعداد روزهای سردرد را نشان می‌دهد.

B. سردرد تنشی مزمن (Chronic Tension-Type Headache - CTTH)

شواهدی از مرورهای سیستماتیک و متاآنالیزها وجود دارد که از سودمندی بوتاکس در درمان سردرد تنشی مزمن حمایت می‌کند. یک متاآنالیز نشان داد که تزریق توکسین بوتولینیوم نوع A با بهبود قابل توجهی در شدت استاندارد شده سردرد، تعداد روزهای سردرد در ماه، مدت زمان روزانه سردرد و تعداد روزهای مصرف داروهای مسکن حاد همراه بوده است. با این حال، باید توجه داشت که اگرچه تحقیقات در این زمینه امیدوارکننده است، اما ممکن است بوتاکس برای سردرد تنشی مزمن به اندازه میگرن مزمن در همه مناطق تأییدیه رسمی نداشته باشد، یا اینکه نیاز به مطالعات با کیفیت بالاتر همچنان وجود داشته باشد. برخی پزشکان از بوتاکس برای موارد شدید و مقاوم به درمان سردرد تنشی مزمن استفاده می‌کنند.

C. سایر سردردها (با اشاره به تحقیقات موجود)

در برخی منابع به کاربرد بوتاکس برای سردردهای خوشه‌ای (Cluster Headaches) نیز اشاره شده است، اما شواهد علمی موجود در این زمینه به اندازه میگرن مزمن یا سردرد تنشی مزمن قوی نیست و باید با احتیاط بیشتری به آن نگریست. تجربه خود من اثربخشی بوتاکس در حدود نیمی از مبتلایان به سردرد خوشه ای می باشد. همچنین، گزارش‌هایی از اثربخشی بوتاکس در سردردهای پس‌سری (Occipital headaches) و سردردهای همراه با درد گردن وجود دارد. سطوح متفاوت شواهد و تأییدیه‌ها برای انواع مختلف سردرد، مدیریت انتظارات بیماران و لزوم مشاوره با متخصص را بیش از پیش ضروری می‌سازد. میگرن مزمن دارای پشتوانه قوی و تأییدیه FDA است، در حالی که سردرد تنشی مزمن دارای متاآنالیزهای حمایتی است اما ممکن است تأییدیه جهانی کمتری داشته باشد.

جدول ۱: انواع سردردهای هدف برای درمان با بوتاکس

نوع سردرد	معیارهای تشخیصی کلیدی	وضعیت تاییدیه (مثال FDA)	خلاصه‌ای از اثربخشی طبق تحقیقات	ملاحظات
میگرن مزمن	حداقل ۱۵ روز سردرد در ماه (هر کدام ≥۴ ساعت)، که حداقل ۸ روز آن ویژگی‌های میگرن را داشته باشد.	تأیید شده توسط FDA و سایر نهادهای نظارتی.	کاهش قابل توجه در تعداد روزهای سردرد، شدت سردرد و ساعات کلی سردرد.	برای میگرن اپیزودیک تأیید نشده است. ولی می تواند موثر باشد.
سردرد تنشی مزمن	سردرد تنشی که حداقل ۱۵ روز در ماه برای بیش از ۳ ماه رخ دهد.	تأییدیه رسمی ممکن است در همه مناطق وجود نداشته باشد؛ تحقیقات حمایتی وجود دارد.	بهبود در شدت، فرکانس، مدت و مصرف داروهای مسکن گزارش شده است.	نیاز به مطالعات با کیفیت بالاتر ممکن است مطرح باشد. اغلب برای موارد مقاوم به درمان در نظر گرفته می‌شود.
سردردهای پس‌سری و همراه با درد گردن	درد در ناحیه پس‌سری، اغلب با حساسیت عضلات گردن.	کاربرد بر اساس تشخیص پزشک و در موارد خاص.	برخی گزارش‌های موردی از اثربخشی.	نیاز به ارزیابی دقیق علت درد.

فرآیند درمان سردرد با بوتاکس

درمان سردرد با بوتاکس یک فرآیند پزشکی است که نیازمند ارزیابی دقیق، برنامه‌ریزی و اجرای صحیح توسط متخصصان آموزش‌دیده است. این درمان یک راه‌حل فوری و یکباره نیست، بلکه نیازمند تعهد بیمار و انتظارات واقع‌بینانه در مورد شروع و مدت اثر درمان است.

A. چه کسانی کاندید مناسبی برای تزریق بوتاکس هستند؟

به طور کلی، بوتاکس برای درمان سردرد در بزرگسالان (۱۸ سال به بالا) در نظر گرفته می‌شود و برای کودکان تأیید نشده است. و در این موارد متخصص مغز و اعصاب تصمیم می گیرد. اصلی‌ترین گروه هدف، بیماران مبتلا به میگرن مزمن هستند که طبق تعریف، حداقل ۱۵ روز در ماه دچار سردرد می‌شوند. این روش درمانی بخاطر هزینه ها و فشار بیمه ها اغلب زمانی مد نظر قرار می‌گیرد که سایر درمان‌های پیشگیرانه مؤثر نبوده یا عوارض جانبی غیرقابل تحملی ایجاد کرده باشند. همچنین، بیمار باید آمادگی و تمایل به دریافت درمان‌های مکرر (معمولاً هر ۱۲ هفته یکبار) را داشته باشد(در تجربه ای که من داشته ام بیمارانی که به بوتاکس پاسخ می دهند بین سه تا 12 ماه، سردردهایشان کنترل بوده است).

B. چه کسانی نباید از بوتاکس برای سردرد استفاده کنند؟ (موارد منع مصرف)

استفاده از بوتاکس در برخی شرایط ممنوع یا نیازمند احتیاط ویژه است. این موارد عبارتند از:

• دوران بارداری و شیردهی.
• حساسیت شناخته‌شده به توکسین بوتولینیوم یا هر یک از اجزای تشکیل‌دهنده آن.
• وجود عفونت فعال در محل‌های پیشنهادی تزریق.
• ابتلا به برخی بیماری‌های خاص عصبی-عضلانی مانند میاستنی گراویس یا سندرم ایتون-لامبرت.
• مصرف همزمان برخی داروها مانند آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزیدی، شل‌کننده‌های عضلانی، و داروهای ضدانعقاد قوی مانند وارفارین و هپارین نیازمند احتیاط و هماهنگی با پزشک است. برخی منابع توصیه می‌کنند مصرف داروهای رقیق‌کننده خون مانند آسپرین و ایبوپروفن چند روز قبل از تزریق متوقف شود.

C. مشاوره اولیه و آمادگی‌های قبل از تزریق

اولین گام، مشاوره با یک پزشک متخصص، ترجیحاً متخصص مغز و اعصاب (نورولوژیست) یا متخصص سردرد است.در این جلسه، پزشک سابقه پزشکی بیمار، درمان‌های قبلی، و الگوی سردردها (اغلب با کمک دفترچه یادداشت سردرد بیمار) را بررسی می‌کند. بیمار باید پزشک را از هرگونه تزریق بوتاکس در چهار ماه گذشته، حتی برای اهداف دیگر، مطلع سازد(حداقل فاصله بین دو تزریق نباید از سه ماه کمتر باشد). ممکن است از بیمار خواسته شود مصرف برخی داروها مانند آسپرین، ایبوپروفن، ویتامین E و برخی مکمل‌ها را چند روز تا دو هفته قبل از تزریق متوقف کند تا خطر کبودی کاهش یابد.  همچنین توصیه می‌شود از مصرف الکل و دخانیات حداقل ۲۴ ساعت قبل از تزریق خودداری شود.

D. پروتکل تزریق بوتاکس برای میگرن مزمن (پروتکل PREEMPT به زبان ساده)

پروتکل استاندارد و تأیید شده برای تزریق بوتاکس در میگرن مزمن، پروتکل PREEMPT نام دارد. طبق این پروتکل، دوز معمول ۱۵۵ واحد اونابوتولینوم توکسین A است،(با توجه به تفاوت در واحدهای بوتاکسهای موجود در ایران، این میزان تقریبا معادل 500 واحد دیسپورت در نظر گرفته می شود) اگرچه این میزان می‌تواند تا ۱۹۵ واحد نیز افزایش یابد.  این دوز در ۳۱ نقطه ثابت در هفت ناحیه کلیدی عضلانی سر و گردن تزریق می‌شود. این نواحی شامل عضلات پیشانی (فرونتالیس)، بین دو ابرو (کورگیتور و پروسروس)، گیجگاهی (تمپورالیس)، پس‌سری (اکسیپیتالیس)، عضلات پارااسپاینال گردنی و عضلات تراپزیوس (کول) می‌باشند. برخی پزشکان ممکن است علاوه بر این نقاط ثابت، از استراتژی "دنبال کردن درد" (follow-the-pain) نیز استفاده کرده و تعداد تزریقات را تا ۳۹ نقطه افزایش دهند، به این معنی که اگر درد در نقطه خاصی از سر بیشتر باشد، تزریق بیشتری در آن ناحیه انجام شود. شخصا نقاط دیگری را به پروتکل اضافه کرده ام که تاثیر درمانی آن را بوضوح بیشتر کرده است.

تزریق با استفاده از سوزن بسیار ظریف (معمولاً گیج ۳۰ یا ۳۱ با طول نیم اینچ) و به صورت سطحی انجام می‌شود.کل فرآیند تزریق معمولاً حدود ۱۰ تا ۲۰ دقیقه طول می‌کشد. مهارت و تجربه پزشک در اجرای دقیق پروتکل تزریق، برای دستیابی به حداکثر اثربخشی و به حداقل رساندن عوارض جانبی مانند افتادگی پلک، بسیار حیاتی است. جزئیات فنی مانند زاویه سوزن، عمق تزریق و شناسایی دقیق عضلات، نیازمند دانش و مهارت تخصصی است.

E. انتظارات حین و بلافاصله پس از تزریق

درد ناشی از تزریق معمولاً خفیف و قابل تحمل است و اغلب به صورت یک "نیشگون" یا سوزش خفیف توصیف می‌شود. در صورت نیاز، پزشک ممکن است از کرم بی‌حس‌کننده موضعی قبل از تزریق استفاده کند.  پس از تزریق، معمولاً دوره نقاهت خاصی وجود ندارد و فرد می‌تواند به فعالیت‌های روزمره خود بازگردد، البته با رعایت برخی نکات احتیاطی که در بخش مراقبت‌های پس از تزریق ذکر خواهد شد. ممکن است در محل‌های تزریق، قرمزی، تورم یا کبودی خفیف و موقتی ایجاد شود.

F. فواصل درمانی و مدت زمان اثربخشی

تزریق بوتاکس برای سردرد در تمام دنیا معمولاً هر ۱۲ هفته (۳ ماه) یکبار تکرار می‌شود. همانطور که عرض کردم تجربه ما با توجه به تغییرات خاص در متد تزریق متفاوت است و کم نیستند بیمارانی که بیش از 6 ماه از حملات میگرن فارغ هستند. شروع اثرات درمانی معمولاً طی ۲ تا ۴ هفته پس از اولین یا دومین دوره تزریق قابل مشاهده است ، اگرچه برخی منابع شروع اثر را ۱۰ تا ۱۴ روز پس از تزریق نیز گزارش کرده‌اند.  برخی بیماران ممکن است در دو هفته پایانی دوره سه‌ماهه، با کاهش تدریجی اثر بوتاکس، نیاز به مصرف داروهای مسکن پیدا کنند. بهبود حاصل از درمان می‌تواند در طول چندین دوره تزریق، حالت تجمعی داشته و افزایش یابد. اگرچه برخی گزارش‌ها از قطع کامل حملات میگرنی پس از دوره اولیه درمان در برخی افراد خبر می‌دهند، اما این حالت نباید به عنوان یک نتیجه قطعی برای همه بیماران در نظر گرفته شود.

مزایای استفاده از بوتاکس برای درمان سردرد

استفاده از بوتاکس برای درمان انواع خاصی از سردرد، به‌ویژه میگرن مزمن، می‌تواند مزایای قابل توجهی برای بیماران به همراه داشته باشد. این مزایا فراتر از کاهش صرف تعداد حملات سردرد بوده و جنبه‌های مختلفی از کیفیت زندگی فرد را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

• کاهش قابل توجه در فرکانس، شدت و مدت حملات سردرد: مطالعات متعدد نشان داده‌اند که بوتاکس می‌تواند به طور مؤثری تعداد روزهای همراه با سردرد، شدت درد و طول مدت هر حمله را در بسیاری از بیماران کاهش دهد. همانطور که پیشتر اشاره شد، کاهش ساعات کلی سردرد در ماه می‌تواند بسیار چشمگیر باشد.
• کاهش وابستگی به داروهای مسکن حاد: با کاهش تعداد و شدت حملات سردرد، نیاز بیماران به مصرف داروهای مسکن فوری (مانند مسکن‌های رایج یا تریپتان‌ها) نیز کاهش می‌یابد. این امر به نوبه خود می‌تواند خطر ابتلا به "سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو" (Medication-Overuse Headache) را که یک مشکل شایع در بیماران با سردرد مزمن است، کاهش دهد.
• بهبود کیفیت زندگی: کاهش بار سردرد منجر به بهبود قابل توجهی در کیفیت زندگی بیماران می‌شود. آنها قادر خواهند بود بهتر در فعالیت‌های روزمره، شغلی و اجتماعی شرکت کنند.
• اثرات طولانی‌مدت هر دوره درمانی: هر دوره تزریق بوتاکس معمولاً حداقل ۳ ماه اثربخشی دارد، که این امر نیاز به مصرف داروهای پیشگیرانه روزانه را کاهش می‌دهد.
• تحمل‌پذیری خوب و عوارض جانبی موضعی: بوتاکس به طور کلی به خوبی تحمل می‌شود و عوارض جانبی آن اغلب خفیف، موضعی و گذرا هستند، به‌ویژه در مقایسه با عوارض سیستمیک برخی داروهای خوراکی پیشگیرانه.
• روش غیرتهاجمی و بدون نیاز به جراحی: تزریق بوتاکس یک روش غیرجراحی است که در مطب انجام می‌شود و معمولاً نیازی به دوره نقاهت طولانی ندارد.
• رضایت‌مندی از جنبه‌های زیبایی (به عنوان یک اثر جانبی مثبت): اگرچه هدف اصلی درمان سردرد است، اما تزریق بوتاکس در نواحی پیشانی و بین ابروها می‌تواند منجر به کاهش چین و چروک در این نواحی شود. این اثر زیبایی می‌تواند رضایت کلی بیمار از درمان را افزایش دهد.

عوارض جانبی و خطرات احتمالی تزریق بوتاکس

مانند هر روش درمانی دیگری، تزریق بوتاکس نیز می‌تواند با برخی عوارض جانبی همراه باشد. اکثر این عوارض خفیف و گذرا هستند، اما آگاهی از آنها برای بیماران ضروری است. تفکیک بین عوارض شایع و قابل مدیریت با عوارض نادر اما جدی، به تصمیم‌گیری آگاهانه و کاهش اضطراب بیماران کمک می‌کند.

عوارض جانبی شایع و معمولاً خفیف/گذرا:

• درد، تورم، کبودی یا قرمزی در محل‌های تزریق: این موارد شایع‌ترین عوارض هستند و معمولاً طی چند روز برطرف می‌شوند.
• درد یا سفتی گردن: این عارضه، به‌ویژه پس از تزریق در عضلات گردن و شانه، نسبتاً شایع است و ممکن است چند روز طول بکشد.
• سردرد: گاهی اوقات پس از تزریق، سردرد خفیف و موقتی ایجاد می‌شود که معمولاً از سردردهای اصلی بیمار خفیف‌تر است.
• علائم شبه آنفولانزا، خستگی: برخی افراد ممکن است علائمی مانند بدن‌درد خفیف یا خستگی را تجربه کنند که معمولاً کوتاه‌مدت است.
• افتادگی پلک ( پتوز ) یا ابرو: این عارضه، اگرچه نگران‌کننده به نظر می‌رسد، اما معمولاً موقتی است (چند هفته تا چند ماه) و اغلب به دلیل انتشار ناخواسته توکسین به عضلات مجاور یا تکنیک نادرست تزریق رخ می‌دهد. مهارت پزشک در انتخاب محل دقیق تزریق و دوز مناسب، در پیشگیری از این عارضه بسیار مؤثر است.
• ضعف عضلانی در نواحی مجاور تزریق: این حالت نیز معمولاً خفیف و گذراست.
• خشکی یا آبریزش چشم، تاری دید موقت: این عوارض کمتر شایع هستند و معمولاً خودبه‌خود برطرف می‌شوند.

عوارض جانبی کمتر شایع یا جدی‌تر (نادر):

• واکنش‌های آلرژیک: شامل بثورات پوستی، خارش، و در موارد بسیار نادر، تنگی نفس. در صورت بروز این علائم باید فوراً به پزشک مراجعه کرد.
• انتشار دوردست اثر توکسین: این یک عارضه بسیار نادر اما جدی است که می‌تواند منجر به مشکل در بلع (دیسفاژی)، تکلم یا تنفس شود. سازمان غذا و داروی آمریکا در این مورد هشدار رسمی (Boxed Warning) صادر کرده است. این خطر با استفاده از دوزهای مناسب و تکنیک صحیح تزریق توسط متخصص مجرب، به حداقل می‌رسد.
• تشدید بیماری‌های عصبی-عضلانی زمینه‌ای.

باید تأکید کرد که اکثر عوارض جانبی جدی بسیار نادر هستند، به‌ویژه زمانی که تزریق توسط پزشک متخصص و با رعایت اصول علمی انجام شود.[6, 12, 20] موقتی بودن اکثر عوارض نیز نکته اطمینان‌بخش دیگری برای بیماران است.

جدول ۲: عوارض جانبی احتمالی بوتاکس برای سردرد و نحوه مدیریت

عارضه جانبی	میزان شیوع	توضیحات و مدت زمان معمول	نکات مدیریتی/چه زمانی به پزشک مراجعه شود
درد، کبودی، تورم در محل تزریق	شایع	خفیف، معمولاً طی چند ساعت تا چند روز برطرف می‌شود.	استفاده از کمپرس سرد (با مشورت پزشک). در صورت تداوم یا تشدید، به پزشک اطلاع دهید.
درد یا سفتی گردن	شایع	معمولاً خفیف تا متوسط، ممکن است چند روز تا یک هفته طول بکشد.	مسکن‌های معمولی (مانند استامینوفن)، گرمای موضعی ملایم (با مشورت پزشک). در صورت شدت یا تداوم، با پزشک مشورت کنید.
سردرد موقت	نسبتاً شایع	معمولاً خفیف‌تر از سردرد اصلی، طی چند روز برطرف می‌شود.	مسکن‌های معمولی. اگر شدید یا متفاوت از الگوی همیشگی بود، به پزشک اطلاع دهید.
افتادگی پلک یا ابرو	کمتر شایع	معمولاً یک‌طرفه و موقتی (چند هفته تا چند ماه). اغلب ناشی از تکنیک تزریق.	فوراً به پزشک اطلاع دهید. گاهی قطره‌های چشمی خاصی ممکن است کمک‌کننده باشند.
علائم شبه آنفولانزا	کمتر شایع	خفیف، معمولاً ۱ تا ۲ روز.	استراحت، مایعات، مسکن‌های معمولی.
مشکل در بلع، تکلم یا تنفس	بسیار نادر	می‌تواند نشانه انتشار دوردست توکسین باشد.	عارضه جدی. فوراً به پزشک یا مرکز درمانی مراجعه کنید.
واکنش آلرژیک	بسیار نادر	علائمی مانند بثورات پوستی، خارش شدید، تورم صورت/گلو، تنگی نفس.	عارضه جدی. فوراً به پزشک یا مرکز درمانی مراجعه کنید.

مقایسه بوتاکس با سایر روش‌های درمان سردرد

بوتاکس به عنوان یک روش درمانی پیشگیرانه موضعی با اثر طولانی‌مدت، جایگاه منحصربه‌فردی در میان گزینه‌های درمانی سردرد، به‌ویژه میگرن مزمن، دارد. انتخاب روش درمانی مناسب کاملاً فردی است و اغلب پس از ارزیابی کامل توسط پزشک و با در نظر گرفتن یک رویکرد پلکانی صورت می‌گیرد. در ادامه، بوتاکس با سایر درمان‌های رایج مقایسه می‌شود:

• بوتاکس در مقابل داروهای خوراکی پیشگیرانه: داروهای خوراکی پیشگیرانه (مانند برخی داروهای ضدفشارخون، ضدافسردگی یا ضدصرع) معمولاً به صورت روزانه مصرف می‌شوند و می‌توانند عوارض جانبی سیستمیک (تأثیرگذار بر کل بدن) مانند خستگی، سرگیجه، تغییرات وزن و مشکلات گوارشی ایجاد کنند. در مقابل، بوتاکس به صورت تزریقات موضعی هر ۱۲ هفته یکبار انجام می‌شود و عوارض جانبی آن عمدتاً موضعی و گذرا هستند. این ویژگی‌ها می‌توانند برای بیمارانی که داروهای خوراکی را تحمل نمی‌کنند یا تمایلی به مصرف روزانه دارو ندارند، جذاب باشد.
• بوتاکس در مقابل تریپتان‌ها: تریپتان‌ها داروهای خط اول برای درمان حاد حملات میگرن متوسط تا شدید هستند. آنها در شروع حمله میگرنی مصرف می‌شوند تا درد و سایر علائم را متوقف یا کاهش دهند. مکانیسم عمل آنها شامل تنگ کردن عروق خونی متسع شده در مغز و مهار مسیرهای درد است. بوتاکس، برخلاف تریپتان‌ها، یک درمان پیشگیرانه است و هدف آن کاهش تعداد و شدت حملات در طول زمان است، نه درمان یک حمله فعال.
• بوتاکس در مقابل مهارکننده‌های CGRP (آنتی‌بادی‌های مونوکلونال و ژپانت‌ها): مهارکننده‌های CGRP نسل جدیدی از داروها هستند که به طور خاص پپتید مرتبط با ژن کلسیتونین (CGRP) یا گیرنده آن را هدف قرار می‌دهند(این داروها در ایران موجود نیستند) آنتی‌بادی‌های مونوکلونال CGRP به صورت تزریقی (ماهانه یا هر سه ماه یکبار) برای پیشگیری از میگرن استفاده می‌شوند. ژپانت‌ها نیز مهارکننده‌های خوراکی CGRP هستند که هم برای درمان حاد و هم برای پیشگیری کاربرد دارند. اگرچه هر دو گروه دارویی (بوتاکس و مهارکننده‌های CGRP) ممکن است در نهایت مسیر CGRP را تحت تأثیر قرار دهند، اما مکانیسم اثر اولیه بوتاکس متفاوت از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال CGRP است. این تفاوت در مکانیسم، همراه با سابقه طولانی‌تر و تثبیت‌شده بوتاکس، نشان می‌دهد که این دو گروه درمانی می‌توانند به جای جایگزینی، مکمل یکدیگر باشند یا برای گروه‌های مختلفی از بیماران مناسب باشند. بوتاکس اغلب برای میگرن مزمن، به‌ویژه زمانی که سایر درمان‌های پیشگیرانه مؤثر نبوده یا تحمل نشده‌اند، در نظر گرفته می‌شود.

جدول ۳: مقایسه اجمالی بوتاکس با سایر درمان‌های رایج میگرن

روش درمان	نحوه مصرف/تجویز	هدف اصلی	مکانیسم اصلی (ساده شده)	مزیت کلیدی	ملاحظه کلیدی
بوتاکس (اونابوتولینوم توکسین A)	تزریق موضعی در عضلات سر و گردن، هر ۱۲ هفته	پیشگیرانه	مهار آزادسازی انتقال‌دهنده‌های درد، تعدیل عصبی	اثر طولانی‌مدت، عوارض سیستمیک کم، کاهش نیاز به داروهای روزانه	برای میگرن مزمن، نیاز به تزریقات مکرر، هزینه.
تریپتان‌ها	خوراکی، اسپری بینی، تزریقی؛ در شروع حمله	درمان حاد حمله	انقباض عروق مغزی، مهار مسیرهای درد	اثربخشی سریع در قطع حمله میگرن.	فقط برای درمان حمله، نه پیشگیری. موارد منع مصرف قلبی-عروقی. خطر سردرد ناشی از مصرف بیش از حد.
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد CGRP	تزریق زیرجلدی، ماهانه یا هر ۳ ماه	پیشگیرانه	هدف قرار دادن مستقیم CGRP یا گیرنده آن	هدفمند بودن، فواصل تزریق مناسب.	داروهای جدیدتر، هزینه، برخی عوارض جانبی احتمالی.
داروهای خوراکی پیشگیرانه (سنتی)	خوراکی، معمولاً روزانه	پیشگیرانه	متنوع (بسته به دارو)	سابقه مصرف طولانی، هزینه کمتر برخی داروها.	نیاز به مصرف روزانه، احتمال عوارض جانبی سیستمیک.

مراقبت‌های پس از تزریق بوتاکس برای سردرد

رعایت برخی نکات پس از تزریق بوتاکس می‌تواند به حداکثر رساندن اثربخشی درمان و به حداقل رساندن عوارض جانبی احتمالی کمک کند. این مراقبت‌ها عمدتاً با هدف جلوگیری از انتشار ناخواسته توکسین به نواحی مجاور و کاهش تحریک موضعی انجام می‌شوند.

• از مالش، ماساژ یا اعمال فشار به نواحی تزریق شده خودداری کنید: این کار باید حداقل تا ۲۴ ساعت (یا طبق توصیه پزشک) رعایت شود تا از جابجایی توکسین جلوگیری شود.
• از انجام فعالیت‌های بدنی شدید، ورزش سنگین یا بلند کردن اجسام سنگین خودداری کنید: این محدودیت معمولاً برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت توصیه می‌شود.
• از قرار گرفتن در معرض گرمای شدید خودداری کنید: استفاده از سونا، جکوزی، حمام بخار و قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض نور مستقیم خورشید برای چند روز توصیه نمی‌شود.
• برای چند ساعت در حالت نشسته یا ایستاده باقی بمانید: توصیه می‌شود حداقل برای ۴ ساعت پس از تزریق از دراز کشیدن به پشت یا خم کردن بیش از حد سر به پایین خودداری کنید.
• از مصرف الکل خودداری کنید: حداقل تا ۲۴ ساعت پس از تزریق از مصرف نوشیدنی‌های الکلی پرهیز کنید.
• مصرف برخی داروها: در صورت توصیه پزشک، از مصرف داروهایی مانند آسپرین یا سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) برای مدت کوتاهی پس از تزریق خودداری کنید تا خطر کبودی کاهش یابد. مصرف استامینوفن برای تسکین درد معمولاً منعی ندارد.
• گزارش عوارض: هرگونه عارضه جانبی نگران‌کننده یا طولانی‌مدت را به پزشک خود اطلاع دهید.

سوالات متداول درباره درمان سردرد با بوتاکس

در این بخش به برخی از سوالات رایج بیماران در مورد درمان سردرد با بوتاکس پاسخ داده می‌شود.

بوتاکس میگرن از چه سنی قابل انجام است؟

مطالعات درمان سردرد با بوتاکس محدود به افراد بالای ۱۸ سال بوده است این به معنی منع تزریق در بیماران زیر ۱۸ سال نیست. در این موارد تصمیم با پزشک متخصص می باشد.

آیا تزریق بوتاکس ضرر دارد؟

بوتاکس در صورتیکه توسط پزشک متبحر تزریق شود تقریبا بی عارضه است. بنابراین این تصور که تزریق بوتاکس باعث ورود سم به بدن می شود صحیح نیست، این سم بصورت موضعی و صرفا جهت تغبیر کارکرد عصبهایی استفاده می شود که ما با عملکردشان مشکل داریم. حالا این عملکرد نامطلوب می تواند انقباض عضلانی و ایجاد چین و چروک در صورت باشد یا قسمتی از فرایند سردرد در میگرن. بنابراین تزریق اصولی بوتاکس هیچ ضرری در کوتاه مدت یا دراز مدت برای بدن ندارد، تنها مورد استثناء برخی مبتلایان به بیماریهای عصبی عضلانی مثل بیماری میاستنی گراویس هستند که تزریق بوتاکس در آنها ممنوع می باشد.

عوارض تزریق بوتاکس چیست؟

اگر بیمار به درستی انتخاب شود و تزریق توسط پزشک مسلط انجام شود معمولا عارضه ای متوجه بیمار نمی شود. البته در حدود ده درصد موارد ممکن است سردرد بیمار برای چند روزی تشدید شود که این امر گذرا خواهد بود بندرت ممکن است عوارضی مانند افتادگی پلک، پایین آمدن ابروها و عدم تقارن ابروها پیش بیاید که یا با جلسه ترمیمی یا پس از مدت کوتاهی(یک تا دو ماه) برطرف خواهد شد.

فواصل تزریق بوتاکس میگرن چقدر است؟

طبق استاندارد جهانی فاصله بین تزریق ها سه ماه در نظر گرفته می شود. من با تغییراتی که در پروتکل تزریق ایجاد کرده ام این فاصله را بیشتر کرده ام و اغلب بیماران اثر ضد سردردی بوتاکس را تا ۶ ماه حفظ می کنند. خیلی از بیماران من که لایف استایل میگرنی را رعایت می کنند حتی تا مدت یک سال هم فارغ از سردرد هستند. لازم است بدانید که اثر درمانی و زیبایی بوتاکس با دو مکانیسم متفاوت رخ می دهند. پیشنهاد می کنم مقاله " درمان میگرن" را در مجله سلامت مدمی ببینید. لینک مقاله: ↓

آیا سردردهای غیر میگرنی هم به بوتاکس جواب می دهند؟

جالب است بدانید که بعضی از انواع دیگر سردرد هم ممکن است به تزریق تخصصی بوتاکس پاسخ مناسب بدهند. از جمله سردردهای خوشه ای و برخی از سردردهای تاک و نورالژی عثصب سه قلو. انتخاب صحیح بیمار و تزریق تخصصی بوتاکس سردرد، صرفا توسط متخصص مغز و اعصاب انجام می شود. پیشنهاد می کنم مقاله "انواع سردرد"  که به زبان ساده نوشته ام را در مجله سلامت مدمی ببینید:

آیا بوتاکس میگرن با بوتاکس زیبایی فرق دارد؟

بله کاملا متفاوت است. البته در روشی که من برای بیمارانم انجام میدهم بوتاکس میگرن را بگونه ای تزریق می کنم که بهترین حالت زیبایی نیز برای فرد حاصل شود. بطور کلی در بوتاکس میگرن علاوه بر پیشانی، بوتاکس در نواحی دیگری هم در سر و گردن و شانه ها تزریق می شود.

بوتاکس میگرن در چه نقاطی تزریق می شود؟

در روش‌عمومی تزریق بوتاکس میگرن(روش پریمپت) بوتاکس در پیشانی، شقیقه ها، پشت سر، گردن و شانه بیمار تزریق می شود که شامل ۳1 نقطه خواهد بود. در روش ابداعی من تعداد نقاط تزریق شامل حداقل ۸ نقطه بیشتر از روش معمول می شود.

روش قدیمی که هنوز در اکثر مراکز درمانی در سطح دنیا مورد استفاده قرار می گیرد دو ایراد واضح دارد:

• به لحاظ زیبایی نتیجه چندان رضایتبخش نیست.
• تاثیر درمانی کمتر از هفتاد درصد است.

در روشی که ما ابداع کرده ایم هر دو این ایرادها برطرف شده است.

چه کسی نیاز به تزریق بوتاکس میگرن دارد؟

افرادی که میگرن آنها مزمن شده است یعنی اغلب روزها را دچار سردرد هستند بیشترین منفعت را از تزریق بوتاکس می برند. این تفکر که فرد باید قبل از تزریق داروهای مختلف میگرن را تست کرده باشد و به آنها پاسخ نداده باشد یک اشتباه رایج است که منشا آن در کل دنیا شرکت های بیمه می باشند. در بسیاری از موارد منطقی ترین راه درمان میگرن مزمن ازهمان ابتدا تزریق بوتاکس است قبل ار اینکه فرد به عوارض داروهای اعصاب دچار شود. انتخاب کیس مناسب برای تزریق بوتاکس سردرد به عهده متخصص مغز و اعصاب است.

چند درصد افراد به بوتاکس میگرن جواب می دهند؟

در متد تزریقی ما بالای ۸۰ درصد پاسخ دهی وجود دارد. در روش پریمپت که در اغلب مراکز دیگر به کار برده می شود حدود ۷۰ درصد میگرنیها به بوتاکس پاسخ می دهند و سردردهایشان کنترل می شود.

ماندگاری بوتاکس میگرن چقدر است؟

بسته به متد تزریق و میزان پاسخدهی بیمار بین ۳ تا ۶ ماه.  بنا به مشاهداتی که روی بیمارانم  داشته ام، در صورت رعایت لایف استایل میگرنی خصوصا انجام ورزش هوازی منظم دروه فراغت از سردرد ممکن است تا یک سال هم باقی بماند. دقت کنید که تاثیر درمانی بوتاکس با تاثیر زیبایی آن متفاوت است و مکانیسم دیگری دارد. اثر زیبایی بوتاکس میگرن مثل بوتاکس زیبایی حداکثر تا ۶ ماه باقی می ماند و اتفاقا با ورزش کوتاه تر می شود. توصیه می کنم ویدئو من در باره ورزش درمانی میگرن را ببینید: ↓

بوتاکس میگرن توسط چه پزشکانی قابل تزریق است؟

صرفا متخصص مغز و اعصاب. تسلط به نوراناتومی شرط لازم چنین تزریقی است.

آیا بوتاکس میگرن درد دارد؟

تزریق  بوتاکس با درد مختصری در ناحیه تزریق همراه است که بعضی ها آن را به نیش زنبور تشبیه می کنند، این درد گذراست. البته هم آستانه تحمل افراد مختلف فرق دارد و  هم اینکه یک تفاوت جزئی به لحاظ درد موقع تزریق بین برندهای مختلف بوتاکس وجود دارد.

بهترین مارک بوتاکس کدام است؟

اول مارکهای مختلف بوتاکس رو لیست کنیم: ۱.‌بوتاکس، ساخت کمپانی"آلرگان" امریکا ۲. دیسپورت، ساخت انگلیس ۳. زئومین، ساخت آلمان ۴. جوا(Jeveau)، ساخت آمریکا ۵. نورونوکس، ساخت کره جنوبی ۶‌ بوتولاکس: ساخت کره جنوبی ۷. نوبوتا، ساخت کره جنوبی ۸. مصپورت، ساخت ایران ۹. دیستون، ساخت ایران ۱۰. لانتوکس، ساخت چین توجه: چیزی به اسم بوتاکس کانادایی نداریم و بوتاکسهایی که با اسمهای درماتوکس و کنیتوکس در بازار ایران وجود دارند، صرفا بوتاکسهای چینی هستند. درحال حاضر سه تا برند دیستون، مصپورت و دیسپورت(بوتاکس انگلیسی) در بازار دارویی ایران وجود دارد که هر سه در درمان میگرن موثرند و مطالعه ای که بصورت دقیق اثربخشی آنها را با هم مقایسه کرده باشد وجود ندارد، اما طبق تجربه تفاوت چندانی را در قدرت آنها برای درمان سردرد بیماران خود مشاهده نکرده ام. به لحاظ زیبایی باید در نظر داشت که وزن مولکولی و میزان انتشار در بین برندهای مختلف، متفاوت است و یک سری تفاوت ظریف در نحوه تزریق آنها وجود دارد، در صورتیکه پزشک تجربه کافی با این موضوع داشته باشد و تفاوتها در نحوه تزریق را بداند، نتیجه نهایی فرقی نخواهد کرد. قبلا زئومین(بوتاکس آلمانی) و نورونوکس(بوتاکس کره ای) و آلرگان(بوتاکس آمریکایی) هم در ایران موجود بودند. بنظر من با توجه به قدمت و تاییدیه های متعدد، بهترین بوتاکس، برند "بوتاکس" است که گفتیم به اسم آلرگان شناخته می شود.

قیمت بوتاکس میگرن چقدر است؟

این شامل برند مورد استفاده و دستمزد پزشک متخصص می شود. در حال حاضر کل هزینه برای برندهای ایرانی تقریبا سه میلیون  و ششصد هزار تومان می شود. از آنجا که بوتاکس سردرد جنبه درمانی دارد بسیاری از بیمه های تکمیلی هزینه ها را تقبل می کنند، توصیه می کنم از قبل از بیمه درمانی خود بپرسید.

مراقبتهای بعد از تزریق بوتاکس میگرن چیست؟

• گرما باعث می شود که تاثیر بوتاکسی که هنوز به طور کامل جذب نشده است ، کم شود. بنابراین تا یک روز بعد از بوتاکس با آب گرم استحمام نکنید و تا دو روز بعد از تزریق هم ورزش و  قعالیتهای بدنی سنگین انجام ندهید.

• تا یک روز بعد از انجام بوتاکس سردرد یا زیبایی از مالش ناحیه پیشانی اجتناب کتید به این بخاطر که بوتاکس تزریق شده در پیشانی  به نواحی ناخواسته انتشار پیدا نکند و باعث عوارض مثل افتادگی پلک و عدم تقارن ابروها نشود.

• توصیه می کنیم تا هفت ساعت بعد از تزریق بوتاکس به خواب نروید. چون در صورتی که به خواب بروید ممکن است در اثر غلت خوردن و یا گذاشتن دست بر روی پیشانی باعث جابجایی بوتاکس تزریق شده بشوید. اما دراز کشیدن(و نه به خواب رفتن) در صورت رعایت موارد فوق منعی ندارد.

• ضمنا بهتر است در ۶ ساعت اول بعد از تزریق از انجام کارهایی که گردن را در حالت خمیده قرار می دهند اجتناب کنید.

آیا تزریق بوتاکس در درازمدت عارضه ای دارد؟

در صورت استفاده از داروی استاندارد خیر. اما بوتاکسهای چینی و تقلبی می تواتند عوارضی داشته باشند و اکیدا توصیه می کنم که فقط از بوتاکس هایی که در شبکه دارویی کشور توزیع می شوند استفاده شود.

کلا چند بار لازم است بوتاکس میگرن تزریق کنیم؟

میگرن دوره های افت و خیز دارد، من بیمار داشته ام که با یک بار تزریق دیگر هیچوقت دچار سردردهای آزاردهنده نشده و در نتیجه به هیچ مسکن و درمان دیگری هم نیاز پیدا نکرده است، از طرف دیگر بیمار هم داشته ام که در تمام مدت این ۱۴ سال که به تزریق بوتاکس مشغولم، هر ۶ ماه یک بار برای تزریق مراجعه می کند. پس محدودیتی به لحاظ تعداد تزریقها وجود ندارد اما بنا به تجربه شخصی روی هزاران بیمار میگرن، اگر تزریق بوتاکس به همراه تغییرات اساسی لایف استایل باشد کل درمان بیشتر از یک تا سه سال طول نخواهد کشید. توصیه می کنم حتما مقاله مفصلی که در باره درمان میگرن نوشته ام را ببینید: ↓

آیا بوتاکس باعث شلی افتادگی و شل شدن پوست می شود؟

اگر تکنیک صحیح تزریق رعایت شود چنین اتفاقی نمی افتد

اگر یک بار بوتاکس انجام داده باشم و سردردهایم بهتر نشده باشد ممکن است در تزریقهای بعدی نتیجه بگیرم؟

ما زمانی اجازه داریم بگوییم که سردردهای یک فرد به بوتاکس پاسخ نمی دهد که سه بار تزریق متوالی بوتاکس(با فاصله سه تا ۶ ماه) کمکی به بهبود سردردها نکرده باشد. پس حتی اگر کسی دو بار تزریق متوالی بدون بهبودی داشته باشد، هنوز هم احتمال دارد که با تزریق سوم جواب بگیرد

من میگرن دارم، آیا می توانم بجای بوتاکس میگرن صرفا بوتاکس زیبایی انجام دهم؟

این سوالی است که خیلی ها می پرسند. تعدادی از افراد با تزریق بوتاکس زیبایی به تنهایی هم سردردهایشان کنترل می شود اما تعداد بیشتری از بیماران با بوتاکس صرفا زیبایی نتیجه عکس می گیرند و سردردهایشان بدتر می شود، خصوصا انتشار درد به گردن و نواحی پشت سر در این افراد شایع است. من شخصا توصیه می کنم اگر به میگرن مبتلا هستید بوتاکس زیبایی و میگرن را توام انجام دهید(این متدی است که من برای همه بیمارانم در نظر می گیرم)

آیا ممکن است به بوتاکس مقاوم شوم؟

بله تقریبا ده درصد افراد به بوتاکس مقاوم می شوند. این واکنش بدن شما است که ممکن است حتی بعد از یک تزریق اتفاق بیفتد، اما تزریقهای متوالی ریسک مقاومت را بالا می برد. به همین خاطر توصیه می کنم در موارد زیبایی یک فاصله شش ماهه بین تزریقها رعایت بشود. نکته بسیار مهم پرهیز از انجام ترمیم های غیر ضروری است. رسم است که دو هفته بعد از تزریق برای بیمار یک دوز ترمیمی بوتاکس تزریق شود. توصیه می کنم از انجام این کار پرهیز کنید و در موارد ضروری مثل عدم تقارن ابروها این کار را موکول به بازه زمانی بین هفته سوم و چهارم کنید..

آیا بوتاکس، سینوزیت و سردردهای عصبی را هم درمان می کند؟

این سوال خیلی جالب است، چون بسیاری از بیماران دقیقا همین مطلب را می گویند و معتقدند که سینوزیت یا سردرد عصبی آنها با بوتاکس درمان شده. نکته اساسی این است که این بیماران از ابتدا میگرن داشته اند و نه سینوزیت یا سردرد عصبی و آن بر می گردد به این باور غلط که هنوز وجود دارد و بعضیها گمان می کنند که اگر سردردشان با باد یا سرما تشدید شد، سینوزیت دارند یا اگر با استرس دچار سردرد شدند این یک سردرد عصبی است، در حالیکه میگرن تمام این چهره ها را از خود نشان می دهد. پیشنهاد می کنم مطلب زیر را در باره سینوزیت مطالعه کنید: ↓

آیا بوتاکس در درمان سردرد خوشه ای و نورالژی تریجمینال هم موثر است؟

مطالعه وسیعی در این زمینه انجام نشده است اما تجربه من روی بیماران موثر بودن آن را تا اندازه زیادی نشان می دهد.  

---

پرسشهای خود را در قسمت دیدگاه ها مطرح کنید