راهنمای جامع طب گیاهی و مکمل‌های غذایی: درک مصرف، کیفیت و ایمنی
راهنمای جامع طب گیاهی و مکمل‌های غذایی: درک مصرف، کیفیت و ایمنی
در این مقاله من دکتر الهام جمالی، پزشک و پژوهشگر در زمینه تغذیه بر اساس مقالات uptodate(یکی از معتبرترین منابع علمی پزشکی) به شرح کلی طب گیاهی و مکمل پرداخته ام. این مقاله برای پزشکان و علاقمندان به حیطه طب مکمل بسیار سودمند می باشد.
راهنمای جامع طب گیاهی و مکمل‌های غذایی: درک مصرف، کیفیت و ایمنی
مقدمه
طب گیاهی و مکمل‌های غذایی به طور گسترده‌ای توسط بیماران استفاده می‌شوند. این شیوه‌ها ریشه‌های عمیقی در تاریخ بشر دارند؛ برای مثال، مرد یخی که ۵۳۰۰ سال پیش زندگی می‌کرد، احتمالاً از قارچ Fomitopsis betulina به عنوان ضد انگل و ملین استفاده می‌کرده است. حتی در اولین ویرایش فارماکوپه ایالات متحده (USP) در سال ۱۸۲۰، دو سوم مدخل‌ها را مواد گیاهی تشکیل می‌دادند. با وجود جایگزینی تدریجی گیاهان دارویی با داروهای شیمیایی استاندارد پس از حدود سال ۱۹۲۰، بسیاری از داروهای متداول امروزی هنوز از گونه‌های گیاهی مشتق شده‌اند.
قارچ فامیتوپزیس
شیوع و دلایل مصرف مکمل‌ها و گیاهان دارویی
مصرف طب گیاهی و مکمل‌های غذایی در ایالات متحده به طور چشمگیری افزایش یافته است. یک نظرسنجی ملی در سال ۱۹۹۰ نشان داد که ۲.۵ درصد از بزرگسالان آمریکایی از گیاهان دارویی استفاده می‌کردند، اما این آمار تا سال ۱۹۹۷ تقریباً پنج برابر شد و به ۱۲.۱ درصد رسید. یکی از عوامل کلیدی این افزایش، تصویب قانون سلامت و آموزش مکمل‌های غذایی (DSHEA) در سال ۱۹۹۴ بود که به تولیدکنندگان اجازه داد محصولات خود را بدون ارائه مدرک قبلی مبنی بر ایمنی یا اثربخشی، به بازار عرضه کنند. داده‌های سال ۲۰۱۲ نشان داد که ۱۷.۷ درصد از بزرگسالان آمریکایی از محصولات طبیعی شامل گیاهان و مکمل‌های غیرگیاهی مانند گلوکزامین سولفات و روغن ماهی استفاده کرده‌اند.
برخی از رایج‌ترین محصولات طبیعی که در ایالات متحده مصرف می‌شوند عبارتند از:
روغن ماهی (7.8 درصد)
گلوکزامین یا کندرویتین (2.6 درصد)
پروبیوتیک‌ها یا پری‌بیوتیک‌ها (1.6 درصد)
ملاتونین (1.3 درصد)
کوآنزیم Q10 (1.3 درصد)
اکیناسه (0.9 درصد)
کرنبری (0.8 درصد)
سیر (0.8 درصد)
جینسینگ (0.7 درصد)
جینکو بیلوبا (0.7 درصد)
در سطح جهانی نیز گیاهان دارویی به طور گسترده برای اهداف پزشکی استفاده می‌شوند. در اروپا، طب گیاهی که اغلب فیتوتراپی نامیده می‌شود، معمولاً با طب سنتی یکپارچه شده است؛ به عنوان مثال، در آلمان، ۶۵ درصد مردم از گیاهان دارویی استفاده می‌کنند و حدود ۸۰ درصد از پزشکان آلمانی به طور منظم آن‌ها را تجویز می‌کنند. در آسیا، گیاهان نقش مهمی در طب سنتی چینی و آیورودا دارند.
دلایل اصلی استفاده آمریکایی‌ها از گیاهان دارویی و مکمل‌ها شامل بهبود سلامت و کمک به علائم یا بیماری‌های مزمن رایج مانند کاهش حافظه، آرتریت و خستگی است. این محصولات به دلیل تصور عمومی از طبیعت به عنوان شفابخش و مهربان، جذابیت دارند، هرچند این تصور که محصول طبیعی همیشه ایمن است، اشتباه است.
این خشخاش است، به یاد داشته باشیم گیاهان الزاما بی خطر نیستند!
مقررات گیاهان دارویی: تفاوت‌ها در ایالات متحده و جهان
در نیمه اول قرن بیستم، گیاهان دارویی در فرمولاری ملی و فارماکوپه ایالات متحده گنجانده شده بودند. اما پس از سال ۱۹۶۲ و با تصویب قانون اصلاحیه داروهای کفاویر-هریس، گیاهان دارویی به دسته مکمل‌های غذایی منتقل شدند که آستانه شواهد کمتری برای ایمنی نیاز داشتند. قانون DSHEA (۱۹۹۴) مکمل‌های غذایی را به عنوان دسته‌ای متمایز از داروها تعریف کرد و الزامی برای اثبات اثربخشی، ایمنی یا کیفیت محصول قبل از بازاریابی برای تولیدکنندگان وضع نکرد. این قانون به تولیدکنندگان اجازه می‌دهد ادعاهای سلامت کلی مانند "تقویت سلامت پروستات" را روی برچسب‌ها بنویسند، اما نمی‌توانند ادعاهای مستقیم درباره درمان بیماری‌های خاص داشته باشند. بار اثبات ناایمن یا بی‌اثر بودن یک محصول بر عهده سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) است.
در سال ۲۰۰۷، FDA مقررات عملکرد خوب تولید (GMPs) را برای مکمل‌های غذایی صادر کرد که مستلزم برچسب‌گذاری صحیح، عدم وجود ناخالصی و تولید طبق استانداردهای مشخص است. با این حال، بررسی‌ها نشان داده‌اند که از سال ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۳، ۷۱ درصد از ۶۲۶ بازرسی FDA از تولیدکنندگان مکمل منجر به اخطار برای عدم رعایت این استانداردها شده است.
در مقابل، مقررات کیفیت محصولات گیاهی در اتحادیه اروپا عموماً سختگیرانه‌تر از ایالات متحده است. دستورالعمل اتحادیه اروپا در سال ۲۰۰۴، تولیدکنندگان تمام محصولات گیاهی بدون نسخه را ملزم به ثبت و دریافت مجوز با ارزیابی پیش از بازاریابی در مورد کیفیت و ایمنی کرده است. سازمان بهداشت جهانی (WHO) نیز در سال ۲۰۰۵ گزارش داد که ۳۷ درصد از کشورهای پاسخگو مقرراتی برای طب گیاهی داشتند و در سال ۲۰۱۳، استراتژی جهانی طب سنتی خود را برای ترویج استفاده ایمن و مؤثر از طب مکمل منتشر کرد.
نگرانی‌های کیفیت و اثربخشی
ساختار نظارتی کنونی باعث تفاوت‌های قابل توجهی در کیفیت محصولات گیاهی موجود در بازار شده است که می‌تواند بر اثربخشی، ایمنی و کاربرد بالینی آن‌ها تأثیر بگذارد. چالش‌های کیفیت محصولات گیاهی عبارتند از:
گونه‌های گیاهی مورد استفاده: گونه‌های نزدیک به هم ممکن است فعالیت‌های دارویی متفاوتی داشته باشند، و شناسایی نادرست می‌تواند به آسیب جدی منجر شود.
بخش‌های گیاهی مورد استفاده: بخش‌های مختلف یک گیاه (مانند ریشه یا بخش‌های هوایی اکیناسه) می‌توانند فعالیت‌های متفاوتی داشته باشند.
شرایط برداشت و نگهداری: قدرت فعالیت دارویی گیاه می‌تواند بر اساس محل رشد، زمان برداشت و مدت زمان نگهداری متفاوت باشد. تغییرات آب و هوایی و نگهداری طولانی‌مدت می‌تواند به آلودگی میکروبی منجر شود.
روش‌های پردازش: تکنیک‌های مختلف پردازش می‌توانند ترکیب شیمیایی محصول نهایی را تغییر دهند.
استانداردسازی: گیاهان دارویی مواد پیچیده‌ای هستند و اغلب مشخص نیست کدام ترکیبات شیمیایی نقش اصلی در فعالیت دارویی آن‌ها دارند. حتی محصولات "استانداردشده" نیز ممکن است نوسانات قابل توجهی داشته باشند؛ به عنوان مثال، یک مطالعه نشان داد که محتوای ۴۷ درصد از نمونه‌های اکیناسه با برچسب "استانداردشده" مطابقت نداشت.
دقت برچسب‌گذاری: گزارش‌های متعددی از برچسب‌گذاری نادرست گیاهان دارویی و مکمل‌ها وجود دارد. به عنوان مثال، در محصولات جنسینگ آسیایی، غلظت واقعی جینسنوسیدها از صفر تا بیش از ۳۰۰ درصد مقادیر برچسب‌گذاری شده متغیر بود.
خلوص و آلودگی: این یک نگرانی جدی است. مکمل‌های غذایی و گیاهان دارویی اغلب حاوی داروهای فعال یا عوامل زیست‌فعال دیگری هستند که روی برچسب مشخص نشده‌اند. نمونه‌ها شامل:
PC-SPES (مکمل سرطان پروستات) حاوی دی اتیل استیل بسترول (DES)، وارفارین و ایندومتاسین.
مکمل‌های حمایت از غده فوق کلیوی حاوی مقادیر کمی هورمون تیروئید و حداقل یک هورمون استروئیدی.
مکمل‌های کاهش وزن حاوی سیبوترامین و فنل فتالئین (داروهایی که قبلاً توسط FDA فراخوان شده‌اند).
استروئیدهای آنابولیک در مکمل‌های عضله‌سازی.
آلودگی به فلزات سنگین مانند سرب، جیوه و آرسنیک در محصولات گیاهی سنتی چینی و هندی گزارش شده است.
در مورد اثربخشی، در حالی که مطالعات اولیه اروپایی اثربخشی برخی گیاهان مانند اکیناسه، ساو پالمتو، جینکو و سنت جانز ورت را نشان می‌دادند، کارآزمایی‌های کنترل‌شده و دقیق‌تر اغلب نتایج متضادی را نشان داده‌اند. با این حال، برخی از گیاهان دارویی نویدبخش درمانی هستند و نیاز به مطالعات بزرگتر و با طراحی بهتر وجود دارد.
مسائل ایمنی داروهای گیاهی:
عوارض جانبی و تداخلات دارویی اطلاعات ما در مورد اثرات جانبیگیاهان دارویی عمدتاً از گزارش‌های موردی و کارآزمایی‌های بالینی به دست می‌آید. برخی از اثرات جانبی قابل توجه عبارتند از:
آلکالوئیدهای افدرا (ما هوانگ): به طور گسترده برای کاهش وزن و افزایش عملکرد ورزشی استفاده می‌شدند. مصرف آن‌ها با افزایش ۲.۲ تا ۳.۶ برابری علائم روانپزشکی، اتونومیک، قلبی عروقی و گوارشی همراه بود.
افدرا، ظاهری جذاب، باطنی خطرناک
با وجود سهم کم در فروش، ۶۴ درصد از اثرات جانبی مرتبط با گیاهان گزارش شده به مراکز کنترل سموم آمریکا در سال ۲۰۰۱ را تشکیل می‌دادند که منجر به ممنوعیت فروش آن‌ها توسط FDA در سال ۲۰۰۴ شد. جایگزین‌هایی مانند پرتقال تلخ (حاوی سینفرین) نیز با عوارض جانبی جدی قلبی عروقی و عصبی همراه بوده‌اند.
گیاهان حاوی آلکالوئیدهای پیرولیزیدین: می‌توانند منجر به سمیت کبدی شوند که به نکروز، فیبروز و حتی سیروز کبدی می‌انجامد.
کراتوم (Mitragyna speciosa): برای خوددرمانی ترک اعتیاد به مواد افیونی استفاده می‌شود، اما FDA نسبت به اعتیاد، سوءمصرف، وابستگی و مرگ‌های مرتبط با مصرف بیش از حد آن هشدار داده است. همچنین می‌تواند به بی‌اشتهایی، افسردگی، روان‌پریشی و تشنج منجر شود.
آریستولوکیا: یک گیاه دارویی چینی است که با نروپاتی کلیوی همراه است و یک سرطان‌زای احتمالی برای انسان محسوب می‌شود.
سمیت فلزات سنگین: ناشی از آلاینده‌ها یا افزودن عمدی در برخی سنت‌های درمانی (مانند آیورودا و طب سنتی چینی)، که می‌تواند منجر به مشکلاتی مانند کم خونی شود.
تداخلات گیاهی-دارویی
تداخلات گیاهی-دارویی یکی از مهم‌ترین نگرانی‌ها است که در ادامه به مهمترینشان می پردازیم:
وارفارین متداول‌ترین داروی شیمیایی است که با گیاهان دارویی تداخل دارد، و سنت جانز ورت بیشترین تداخل دارویی را نشان داده است. شایع‌ترین مکانیزم تداخل، تغییر در متابولیسم آنزیم‌های سیتوکروم P450 توسط گیاهان است.
سنت جانز ورت: جزء هایپرفورین آن سیستم CYP3A4 را القا می‌کند که متابولیسم داروهایی مانند مهارکننده‌های پروتئاز، سیکلوسپورین، داروهای ضد بارداری خوراکی، وارفارین و دیگوکسین را تحت تأثیر قرار می‌دهد. گزارش‌هایی از شکست درمان ضد رتروویروسی، رد پیوند و اختلال در اثربخشی قرص‌های ضد بارداری خوراکی وجود دارد. همچنین، مصرف سنت جانز ورت با سایر داروهای سروتونرژیک می‌تواند سندرم سروتونین ایجاد کند.
جینکو بیلوبا: دارای اثرات ضد پلاکتی و ضد ترومبوتیک است و بنابراین پتانسیل تداخل دارویی با داروهای ضد انعقاد (مانند وارفارین)، NSAIDها و آسپرین را دارد که منجر به افزایش خطر خونریزی می‌شود.
آب گریپ‌فروت: می‌تواند غلظت پلاسمایی برخی مسدودکننده‌های کانال کلسیم دی‌هیدروپیریدین را با مهار ایزوآنزیم CYP3A4 در کبد و دیواره روده افزایش دهد که ممکن است به افت فشار خون منجر شود.
مشاوره با بیماران
بسیاری از بیماران (یک چهارم) استفاده از گیاهان دارویی را به پزشک خود اطلاع نمی‌دهند، اغلب به این دلیل که آن را مهم نمی‌دانند یا پزشک هرگز از آن‌ها نپرسیده است. از این رو، پرسش درباره مصرف گیاهان دارویی و مکمل‌ها به شیوه‌ای غیرقضاوتی و به عنوان بخشی از تاریخچه دارویی، بسیار مهم است. این کار می‌تواند به شناسایی اثرات مثبت و منفی بر سلامت، از جمله اثرات جانبی و تداخلات دارویی کمک کند.
هنگامی که بیماران درباره انتخاب برند از شما مشاوره می‌خواهند، به دلیل عدم وجود نظارت دقیق، بهتر است تنها برندهایی را پیشنهاد دهید که توسط منابع مستقل مانند فارماکوپه ایالات متحده، ConsumerLab.com و NSF International آزمایش شده‌اند. این سازمان‌ها کیفیت تولید، صحت برچسب‌گذاری و عدم وجود آلاینده‌های مضر را تأیید می‌کنند. با این حال، این مهر تأیید اثربخشی یا ایمنی مطلق برای همه بیماران را تضمین نمی‌کند.
توصیه‌های خاص برای جمعیت‌های ویژه:
بارداری و شیردهی: به دلیل عدم قطعیت در کیفیت محصول و کمبود داده‌های ایمنی، از مصرف گیاهان دارویی در این دوران باید خودداری شود.
نوزادان و کودکان: والدین باید در مورد فقدان مطالعات کافی درباره اثربخشی و ایمنی در این گروه سنی، نگرانی‌های دوز مناسب و آسیب‌پذیری بیشتر در برابر آلاینده‌های احتمالی، آگاه شوند.
سالمندان: به دلیل احتمال کاهش عملکرد کلیوی و کبدی، باید با احتیاط از گیاهان دارویی استفاده شود.
بیماران جراحی: گیاهان دارویی می‌توانند بر جراحی از طریق تغییر لخته شدن خون (مانند جینکو، جینسینگ، سیر)، پایداری قلبی عروقی (مانند افدرا)، کنترل قند خون (جینسینگ)، بیهوشی (والرین، کاوا) و افزایش متابولیسم داروهای حین عمل تأثیر بگذارند. توصیه می‌شود بیماران مصرف تمام گیاهان دارویی و مکمل‌ها را دو هفته قبل و بعد از جراحی متوقف کنند.
خلاصه و توصیه‌ها
مکمل‌های غذایی و گیاهان دارویی به طور گسترده‌ای استفاده می‌شوند، اما بسیاری از آن‌ها فاقد شواهد قوی برای اثربخشی، ایمنی یا کیفیت هستند و بنابراین نباید توصیه شوند. در ایالات متحده، تولیدکنندگان ملزم به اثبات موارد فوق نیستند و گزارش‌هایی از برچسب‌گذاری نادرست و آلودگی با داروهای فعال یا عوامل زیست‌فعال دیگر مکرراً مشاهده می‌شود.
توصیه می‌شود که پزشکان در هنگام گرفتن تاریخچه دارویی، در مورد مصرف مکمل از بیماران خود به شیوه‌ای غیرقضاوتی سوال کنند. بیماران باید از کمبود کارآزمایی‌های بالینی با طراحی مناسب برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی اکثر گیاهان دارویی و مکمل‌های غذایی آگاه شوند. در صورت تصمیم بیمار به استفاده، باید از نظر فواید و اثرات جانبی (از جمله تداخلات دارویی) تحت نظر قرار گیرند. برای محصولاتی که شواهد قوی ندارند، باید بر عدم قطعیت شواهد و تأثیر کیفیت نامشخص تأکید شود. در نهایت، برای محصولاتی که شواهد بی‌اثری، خطر آسیب بالقوه یا عدم کیفیت را نشان می‌دهند، توصیه می‌شود از مصرف آن‌ها خودداری شود.
