هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH) یا آب آوردن مغز! یک تشخیص مظلوم است! بسیاری از مبتلایان به NPH با تشخیصهای اشتباهی مثل آلزایمر و پارکینسون درمان می شوند! و در واقع درمان نمی شوند! اینجا یک تشخیص صحیح می تواندفرد را از بند یک بیماری بدون درمان قطعی مثل آلزایمر به رها کند. من فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب کوشیده ام تا در این مقاله اطلاعات کافی جهت تشخیص و درمان این بیماری را در اختیار همکاران پزشک و دانشجویان پزشکی قرار دهم. مقاله به گونه ای طراحی شده که برای مخاطبان غیر پزشک هم کارایی داشته باشد.

---

مقدمه

هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH) یک سندرم بالینی چالش‌برانگیز است که با سه علامت اصلی اختلال در راه رفتن (آپراکسی گام برداشتن)، اختلال شناختی و اختلال عملکرد مثانه مشخص می‌شود. این وضعیت در زمینه رادیوگرافیک بزرگ شدن بطن‌ها (ventriculomegaly) و فشار طبیعی مایع مغزی نخاعی (CSF) در فضای جمجمه رخ می‌دهد.

تشخیص دقیق NPH بسیار مهم است زیرا برخلاف بسیاری از اختلالات تخریب‌کننده عصبی، یک بیماری بالقوه قابل درمان است که می‌تواند با جراحی شانت (shunt surgery) بهبود یابد. با این حال، تشخیص آن به دلیل همپوشانی قابل توجه در علائم بالینی با سایر بیماری‌های تخریب‌کننده عصبی مانند بیماری آلزایمر، زوال عقل عروقی و سندرم‌های پارکینسونی، از جمله فلج فوق هسته‌ای پیشرونده و زوال عقل با اجسام لوی، پیچیده است.

شیوع هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH)

شیوع و بروز NPH در مطالعات مختلف متغیر است، اما به طور کلی تصور می‌شود که شیوع آن بیشتر از برآوردهای قبلی باشد. یکی از مطالعات اولیه در نروژ، بروز سالانه را 5.5 در 100,000 و شیوع را 21.9 در 100,000 گزارش کرده است. یک بررسی سیستماتیک در سال 2020، شیوع احتمالی NPH را 10 تا 22 در 100,000 و NPH احتمالی را 29 در 100,000 نشان داد. این ارقام با افزایش سن، به طور قابل توجهی بالا می‌روند، به طوری که از 3.3 در 100,000 نفر در سنین 50 تا 59 سال به 5.9 در 100,000 نفر در افراد 80 ساله و بالاتر می‌رسد. جدیدترین مطالعات تصویربرداری مبتنی بر جمعیت در سال 2024، شیوع NPH ایدیوپاتیک را 1.5% در بیماران 70 ساله گزارش کرده‌اند که بسیار بالاتر از گزارش‌های قبلی برای این گروه سنی است. اگر شیوع NPH در ایالات متحده مشابه مطالعات گزارش شده باشد، حدود 700,000 نفر ممکن است به این وضعیت مبتلا باشند. مدیریت بیماران مبتلا به NPH، بار مالی و غیرمالی قابل توجهی را بر دوش افراد، خانواده‌ها و جامعه وارد می‌کند. در حالی که یک مطالعه اولیه در سال 1999 نشان داد که جراحی شانت می‌تواند هزینه‌های کلی را کاهش دهد، یک مطالعه بعدی در سال 2019 نشان داد که هزینه‌ها به طور کلی بالاتر رفته و درمان جراحی به رویکرد گران‌تری تبدیل شده است. با این حال، مطالعاتی نیز نشان داده‌اند که بیمارانی که به جراحی شانت پاسخ می‌دهند، می‌توانند سال‌های عمر با کیفیت (quality-adjusted life-years) قابل توجهی به دست آورند که معادل دستاوردهای جراحی بای‌پس عروق کرونر و جراحی سرطان پستان است.

پاتوفیزیولوژی (علل و مکانیسم‌ها)هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH)

تاکنون یک نظریه واحد برای توضیح بزرگ شدن بطن‌ها در حضور فشارهای طبیعی داخل جمجمه‌ای، درگیری انتخابی و مشخص راه رفتن، شناخت و اختلال ادراری، و پاسخ دراماتیک و فوری به سوراخ کردن نخاع (lumbar puncture) و در نهایت جراحی شانت ارائه نشده است. چندین مسیر از تغییرات دینامیک CSF ممکن است منجر به یک فنوتیپ مشترک و قابل شناسایی شود که به انحراف CSF پاسخ می‌دهد.

• هیدرودینامیک CSF: نظریه اولیه NPH ایدیوپاتیک، نقص تدریجی در جذب CSF (یعنی افزایش مقاومت خروجی CSF) را مطرح می‌کند که منجر به تجمع CSF در بطن‌ها می‌شود. این امر باعث بزرگ شدن بطن‌ها می‌شود، در حالی که میانگین فشارها ثابت می‌مانند. این بزرگ شدن بطن‌ها به طور نامتناسبی بر ماده سفید اطراف بطنی و ساختارهای ماده خاکستری زیرقشری تأثیر می‌گذارد و منجر به اختلال در راه رفتن و اختلال شناختی زیرقشری می‌شود. اخیراً، بر اساس مطالعات تصویربرداری عصبی 2021، اختلال در عملکرد گلیمفاتیک (glymphatic dysfunction) نیز به عنوان عامل مؤثر در پاکسازی ناکافی مایع بینابینی و CSF از حفره جمجمه در بیماران NPH ایدیوپاتیک مطرح شده است.

  

• جریان خون مغزی: مطالعات توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) و توموگرافی کامپیوتری تک‌فوتون (SPECT) کاهش جریان خون مغزی جهانی و منطقه‌ای را در بیماران NPH نشان داده‌اند که نشان‌دهنده اختلال در خودتنظیمی عروق مغزی و ایسکمی در نواحی اطراف بطنی است. انبساط بطنی در NPH همچنین اتصالات و عروق خونی بین نواحی مهم مغز مانند عقده‌های قاعده‌ای و قشر فرونتال را دچار اعوجاج می‌کند. این اعوجاج می‌تواند باعث انفارکتوس‌های لاکونار عمقی و اختلال در مسیرهای ماده سفید شود که به علائم بالینی اختلالات راه رفتن و نقایص شناختی کمک می‌کند. مطالعات اپیدمیولوژیک متعددی این فرضیه را تأیید کرده‌اند و شیوع بالای عوامل خطر عروقی (مانند فشار خون بالا، دیابت، آپنه خواب انسدادی) را در بیماران NPH ایدیوپاتیک نشان می‌دهند.
• عوامل مادرزادی: زیرمجموعه‌ای از بیماران مبتلا به هیدروسفالی که از بدو تولد وجود داشته‌اند، به خوبی جبران شده و هیچ اختلالی را تا سنین 16 تا 55 سالگی نشان نمی‌دهند. این پدیده "سندرم هیدروسفالی در بزرگسالان جوان و میانسال" یا "بزرگ شدن آشکار طولانی مدت بطن‌ها در بزرگسالان" نامیده شده است. بخش قابل توجهی از این بیماران دارای تنگی یا حتی انسداد کامل مجرای آب‌رسان مغزی (aqueductal stenosis) هستند. مطالعات مختلفی نشان داده‌اند که دور سر بزرگ نسبت به قد، در افرادی که در اواخر عمر با NPH ایدیوپاتیک مراجعه می‌کنند، شایع است.
• عوامل بیومکانیکی: نظریه‌های اخیر، افزایش سازگاری مغز (brain compliance) و کاهش موازی اینرسی (مقاومت در برابر تغییرات نرخ جریان CSF) را به توسعه NPH ایدیوپاتیک مرتبط می‌دانند. با افزایش سازگاری مغز با افزایش سن در بیماران مستعد، مغز و بطن‌ها به راحتی می‌توانند در معرض مقادیر طبیعی CSF و جریان خون منبسط شوند. این انبساط به دلیل توانایی سیستم برای سازگاری با تغییرات حجم به طور قابل توجهی فشار داخل جمجمه را افزایش نمی‌دهد. به طور همزمان، کاهش اینرسی به دلیل از دست دادن خاصیت ارتجاعی مغز به این معنی است که سیستم به طور موثری در برابر این تغییرات حجم مقاومت نمی‌کند. در نتیجه، نوسانات طبیعی که معمولاً در یک سیستم غیرقابل سازگار یا با اینرسی بالاتر کاهش می‌یابند یا مقاومت می‌شوند، می‌توانند حرکت‌ها و انبساط‌های قابل توجه‌تری را در حفره جمجمه ایجاد کنند. تصلب شرایین، به ویژه در مغز، می‌تواند انتقال انرژی پالسی را تغییر دهد. هنگامی که شریان‌ها سفت‌تر هستند، ممکن است امواج پالسی را به طور موثر جذب نکنند و انرژی بیشتری را به مغز و CSF اطراف منتقل کنند که در سیستمی با اینرسی کاهش‌یافته، در بافر کردن این نیروها به اندازه کافی شکست می‌خورد و منجر به آسیب بافتی بیشتری می‌شود.

ژنتیک اگرچه هیدروسفالی مادرزادی مدت‌هاست که تحت تأثیر عوامل ژنتیکی مختلفی قرار دارد و چندین ژن خاص (مانند L1CAM، MPDZ، CCDC88C) در توسعه آن شناسایی شده‌اند، شناسایی ژن‌های خاص برای NPH با شروع در بزرگسالی جدیدتر است. یک از دست رفتن قطعه‌ای در تعداد کپی ژن SFMBT1 برای اولین بار در برخی از افراد مسن ژاپنی با بزرگ شدن بطن‌های بدون علامت شناسایی شد. این تغییر همچنین در بیماران NPH ایدیوپاتیک پاسخ‌دهنده به شانت تأیید شد. متعاقباً، تغییرات nonsense در CFAP43 که پروتئین‌های مرتبط با مژک و فلاژل را کدگذاری می‌کند، در یک خانواده ژاپنی توصیف شد. حذف‌ها و واریانت‌های کدگذاری در CWH43 نیز در دو گروه از بیماران NPH ایدیوپاتیک توصیف شده‌اند. شواهدی نیز به عوامل ژنتیکی در زیرمجموعه کوچکی از بیماران NPH ایدیوپاتیک اشاره می‌کنند که از یک استعداد ارثی به NPH ایدیوپاتیک حمایت می‌کند.

نوروپاتولوژی

گزارش‌های جامع نوروپاتولوژیک در مقالات موجود، فراتر از بیوپسی‌های کوچک قشر مغز که در زمان کاشت شانت گرفته شده‌اند، کم هستند. اولین مطالعه نوروپاتولوژیک در هفت بیمار مبتلا به NPH، دمیلیناسیون و دژنراسیون ماده سفید اطراف بطنی و عمقی همراه با میکروانفارکت‌ها، به ویژه در لوب‌های فرونتال، و تصلب شرایین متوسط تا شدید را یافت. یک مطالعه بعدی بر روی 10 بیمار NPH عمدتاً پاتولوژی عروقی را یافت، اما سه بیمار نیز پلاک‌های آمیلوئید داشتند. با وجود مشاهدات مشابه در سال 2024 در کالبدشکافی سه بیمار NPH، هنوز یک امضای نوروپاتولوژیک پاتونومونیک (تشخیص‌دهنده) وجود ندارد. این احتمالاً به دلیل آن است که برخلاف سایر اختلالات تخریب‌کننده عصبی، NPH یک پروتئینوپاتی نیست. NPH ایدیوپاتیک ممکن است یک اختلال هیدرودینامیک عملکردی شبیه فشار خون بالا باشد که در آن آسیب به اندام نهایی علت تظاهرات بالینی است.

علائم بالینی هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH)

در حالی که از نظر تاریخی به عنوان یک سه‌گانه بالینی در هنگام مراجعه توصیف شده است، وجود کامل سه علامت (راه رفتن، شناختی، ادراری) نه برای تشخیص NPH کافی است و نه ضروری. هر یک از این علائم می‌تواند دلایل دیگری در سالمندان داشته باشد.

• اختلال در راه رفتن: اختلال در راه رفتن، علامت اصلی و اغلب اولین علامت NPH است. معمولاً زودتر از اختلال شناختی و اختلال مثانه شروع می‌شود و از نظر شدت نسبتاً بیشتر از آن حوزه‌ها تحت تأثیر قرار می‌گیرد. دامنه نقص می‌تواند از احساس ذهنی عدم تعادل تا ویژگی‌های کلاسیک آشکار و حتی ناتوانی در راه رفتن با حمایت، متغیر باشد. قبل از اینکه اختلال در راه رفتن را ناشی از NPH بدانیم، باید ضعف حرکتی، نقص حس عمقی و رفلکس‌های کاهش یافته یا شدید را که نشان‌دهنده یک فرآیند میلورادیکولونروپاتیک است، رد کرد.
  • راه رفتن معمولی مرتبط با NPH به صورت گشاد قدم (broad-based) با پاهای چرخانده به بیرون، راه رفتن کشیده (shuffling) با قدم‌های کوتاه و چرخش یکپارچه (en bloc turning) توصیف می‌شود (بیش از 2 گام برای چرخش 180 درجه). تفاوت اصلی با بیماری پارکینسون، گشاد قدم بودن است. با این حال، هیچ ویژگی خاصی برای راه رفتن NPH وجود ندارد که هم حساس و هم اختصاصی باشد. بنابراین، عدم وجود "راه رفتن تیپیک NPH" نباید منجر به رد تشخیص شود.
  • معیارهای عینی ارزیابی راه رفتن: ابزارهایی مانند Timed Up and Go (بررسی سرعت راه رفتن و تعادل پویا)، 10-Meter Walk (بررسی سرعت راه رفتن)، و Four-Stage Balance Test (بررسی تعادل ایستا) در محیط‌های با منابع محدود و زمان کم مفید هستند. مقیاس‌های پیشرفته‌تر شامل NPH Scale، Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment، Berg Balance Scale و Mini-BESTest در کلینیک‌های تخصصی استفاده می‌شوند.
• اختلال شناختی: NPH به عنوان عامل اختلال عملکرد زیرقشری توصیف شده است که با کندی روانی حرکتی، اختلال توجه و اختلال عملکرد اجرایی (executive dysfunction) بروز می‌کند. اختلال در توجه، حافظه، زبان، توانایی‌های بصری-ادراکی و بصری-فضایی نیز همگی توصیف شده‌اند. یک بررسی انتقادی در سال 2023 نتوانست یک مشخصه شناختی خاص برای NPH ایدیوپاتیک شناسایی کند. حضور آفازی (اختلال در گفتار) در هنگام مراجعه یا شروع اختلال شناختی قبل از اختلال در راه رفتن باید به جستجوی علل جایگزین یا همراه منجر شود. جراحی شانت منجر به بهبود در شناخت کلی، یادگیری و حافظه، و سرعت روانی حرکتی در مطالعات متعدد شده است.
• اختلال عملکرد مثانه: علائم ادراری NPH از فوریت خفیف، تکرر، تردید و شب‌ادراری تا بی‌اختیاری ادرار آشکار بدون آگاهی متغیر است. تقریباً تمام بیماران NPH ایدیوپاتیک، علائم ادراری تحتانی خفیف تا متوسط را نشان می‌دهند که شایع‌ترین آن شب‌ادراری است. بی‌اختیاری ادرار ناشی از فوریت، آزاردهنده‌ترین علامت است. این اختلالات اغلب بیشتر از اختلال شناختی، کیفیت زندگی بیماران را تحت تأثیر قرار می‌دهند.
• معاینه عصبی: در ارزیابی اولیه، توجه ویژه باید به علائم حرکتی و سایر علائمی شود که ممکن است تشخیص جایگزین یا همراه را پیشنهاد کنند. هایپررفلکسی (رفلکس‌های شدید) و سایر علائم نورون حرکتی فوقانی باید ارزیابی برای تنگی نخاع گردنی (cervical stenosis) را که در حدود 75% بیماران NPH شایع است، برانگیزد. تنگی نخاع گردنی ممکن است در تقریباً 20% بیماران نیاز به دکمپرسیون جراحی برای میلوپاتی علامت‌دار داشته باشد.

آزمایش‌های تشخیصی هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH)

هدف از انجام آزمایش‌های تکمیلی سه چیز است: (1) ارزیابی اینکه آیا وضعیت جایگزینی وجود دارد که بتواند بهتر تظاهرات بیمار را توضیح دهد (مانند میلوپاتی گردنی، نوروپاتی محیطی). (2) ارزیابی بیماری‌های همراه، به ویژه اختلالات تخریب‌کننده عصبی که ممکن است NPH را تقلید کنند یا حداقل بر پیش‌آگهی طولانی‌مدت تأثیر بگذارند (مانند بیماری آلزایمر). (3) تعیین اینکه آیا بیمار احتمالاً به جراحی شانت پاسخ می‌دهد یا خیر.

• دستورالعمل‌ها: جامعه هیدروسفالی ژاپن و جامعه هیدروسفالی اولین بار دستورالعمل‌هایی را برای تشخیص NPH ایدیوپاتیک در سال‌های 2004 و 2005 ارائه کردند. این دستورالعمل‌ها، تشخیص‌ها را به NPH ایدیوپاتیک قطعی، احتمالی یا ممکن بر اساس ترکیبی از تصویربرداری، ویژگی‌های بالینی و آزمایش‌های کمکی طبقه‌بندی می‌کنند. دستورالعمل‌های آکادمی نورولوژی آمریکا (AAN) نشان دادند که شنت‌گذاری در NPH ایدیوپاتیک احتمالاً موثر است (96% احتمال بهبود ذهنی، 83% احتمال بهبود در تست راه رفتن زمان‌بندی شده در 6 ماه). AAN همچنین توصیه می‌کند که افزایش مقاومت خروجی CSF (سطح B) و پاسخ مثبت به درناژ خارجی نخاعی یا سوراخ کردن نخاع مکرر، احتمال پاسخ به شنت‌گذاری را افزایش می‌دهد.
• تصویربرداری: MRI مغز به CT ترجیح داده می‌شود زیرا می‌تواند علاوه بر درجه بزرگ شدن بطن‌ها، ویژگی‌های خاص NPH و ویژگی‌های suggestive از تشخیص‌های جایگزین را ارزیابی کند.
  • آتروفی لوب گیجگاهی میانی و هیپوکامپ نشان‌دهنده بیماری آلزایمر است، و آتروفی مغز میانی نشان‌دهنده فلج فوق هسته‌ای پیشرونده است.
  • ترکیب شاخص ایوانز (Evans index)، زاویه کالوزال (callosal angle) و هیدروسفالی فضای ساب‌آراکنوئید به طور نامتناسب بزرگ شده (DESH) ارزیابی رادیولوژیک جامعی را فراهم می‌کند که به انتخاب بیمارانی با NPH ایدیوپاتیک که احتمالاً از جراحی شانت بهره‌مند می‌شوند، کمک می‌کند. برای آشنایی با این شاخصها روی تصویر کلیک کنید:

    

  • یک مطالعه FDG-PET نشان داد که NPH با هیپومتابولیسم جهانی مرتبط است، برخلاف هیپومتابولیسم موضعی تمپوروپاریتال در AD. با این حال، یک تحلیل جامع در سال 2021 نشان داد که 50% از بیماران با اسکن آمیلوئید-PET مثبت، با این وجود پس از شنت‌گذاری بهبود یافتند.
• سوراخ کردن نخاع با حجم زیاد (تست تپ): پاسخ بالینی به تخلیه 30 تا 50 میلی‌لیتر CSF از طریق سوراخ کردن نخاع، رایج‌ترین تست برای انتخاب بیماران برای جراحی شانت است.
  • ارزش پیش‌بینی‌کننده مثبت تست تپ تا 100% گزارش شده است، اگرچه ارزش پیش‌بینی‌کننده منفی آن ممکن است تا 36% پایین باشد. اگرچه اکثر مراکز بلافاصله قبل و بعد از سوراخ کردن نخاع، راه رفتن را ارزیابی می‌کنند، اما بهبود بالینی گاهی اوقات برای روزها ادامه می‌یابد، و گاهی اوقات بیشترین بهبود فقط در آزمایش تأخیری دیده می‌شود.
  • نیاز به اندازه‌گیری‌های کمی علاوه بر بهبود ذهنی گزارش شده توسط بیماران برای ایجاد یک خط پایه مفید برای مقایسه آینده وجود دارد.
• درناژ نخاعی گسترده (Extended Lumbar Drainage - ELD): در بیمارانی که سوراخ کردن نخاع با حجم زیاد منجر به پاسخ مبهم می‌شود و احتمال NPH بالا است، برخی مراکز تخلیه مداوم CSF (300 تا 600 میلی‌لیتر در مجموع در 48 تا 72 ساعت) را از طریق یک درن نخاعی خارجی در نظر می‌گیرند. یک بررسی سیستماتیک در سال 2021 نشان داد که ارزش‌های پیش‌بینی‌کننده مثبت و منفی هر دو 90% بودند. با این حال، خطر عوارض نیز بالاتر است و شامل خونریزی ساب‌دورال، مننژیت، تحریک ریشه عصب و هیپوتانسیون داخل جمجمه‌ای می‌شود.
• مقاومت خروجی CSF (CSF Outflow Resistance): این یک ابزار رایج در اروپا برای ارزیابی بیماران NPH است. مقاومت خروجی اغلب از طریق تست‌های انفوزیون نخاعی ارزیابی می‌شود که در آن سالین به فضای CSF تزریق می‌شود و تغییرات فشار حاصله برای محاسبه مقاومت در برابر جذب CSF اندازه‌گیری می‌شود. دستورالعمل AAN توصیه بالاتری به مقاومت خروجی نسبت به سوراخ کردن نخاع سنتی به عنوان ابزاری برای انتخاب بیماران برای شانت‌گذاری اختصاص داده است. بیمارانی با Ro (مقاومت خروجی) بالا احتمالاً بیشتر به شانت‌گذاری پاسخ می‌دهند.
• بیومارکرهای CSF: بیومارکرهای CSF در تشخیص بیماری آلزایمر و سینکلئینوپاتی‌ها (بیماری پارکینسون، زوال عقل با اجسام لوی) به طور فزاینده‌ای استفاده می‌شوند. بیومارکرهای CSF ممکن است NPH را از بیماری آلزایمر تمایز دهند و پاسخ‌دهی به شانت را پیش‌بینی کنند. در حالی که بیماری آلزایمر با نسبت بالای p-tau به Aβ42 نشان داده می‌شود، اختلالات دینامیک CSF مانند NPH می‌تواند الگویی از Aβ42 به طور غیرطبیعی پایین با p-tau طبیعی ایجاد کند.

درمان هیدروسفالی با فشار نرمال (NPH)

تنها درمان موثر برای NPH ایدیوپاتیک، جراحی انحراف دائمی CSF (شانت‌گذاری) است. با این حال، همه بیماران بهبود نمی‌یابند یا بهبود پایدار را تجربه نمی‌کنند.

• شانت‌گذاری: شانت‌ها می‌توانند در پیکربندی‌های مختلفی مانند بطنی-صفاقی (ventriculoperitoneal)، بطنی-دهلیزی (ventriculoatrial)، کمری-صفاقی (lumboperitoneal) و بطنی-جنبی (ventriculopleural) قرار داده شوند. دستورالعمل‌های جامعه هیدروسفالی، جامعه هیدروسفالی ژاپن و AAN همگی جراحی شانت را در بیماران با دقت انتخاب شده و با آزمایش‌های تکمیلی حمایتی برای تعیین پاسخ‌دهی به شانت، توصیه می‌کنند.
  • در بیماران با دقت انتخاب شده، جراحی شانت می‌تواند بهبود پایدار و طولانی‌مدتی در عملکرد راه رفتن ایجاد کند. حدود 75% بیماران پس از جراحی شانت، بدون در نظر گرفتن نوع یا محل شانت، بهبود می‌یابند.
  • با وجود بیش از نیم قرن تجربه در جراحی شانت، مطالعات بزرگ، چندمرکزی، دو سو کور و تصادفی‌سازی شده به پایان نرسیده‌اند. با این حال، مطالعات کوچکتر یا مطالعات بدون کورسازی فواید قابل توجهی از جراحی شانت در NPH ایدیوپاتیک را نشان داده‌اند. یک مطالعه تصادفی‌سازی شده و بدون کورسازی در سال 2015 نشان داد که بیماران شانت‌گذاری شده بهبود قابل توجهی در نتایج شناختی و راه رفتن داشتند. مطالعه SINPHONI-2 نیز اثربخشی شانت‌های کمری-صفاقی را نشان داد. یک مطالعه آزمایشی کنترل شده با دارونما در سال 2023 روندی از بهبود سرعت راه رفتن را در گروه شانت باز در مقابل گروه دارونما نشان داد. یک مطالعه بین‌المللی، دو سو کور و تصادفی‌سازی شده با حمایت NIH (مطالعه PENS) در حال انجام است و انتظار می‌رود تا سال 2026 پاسخ قطعی‌تری ارائه دهد.
• زمان‌بندی جراحی شانت: سیر طبیعی NPH ایدیوپاتیک پیشرفت علائم، با بدتر شدن راه رفتن، تعادل و علائم شناختی است که تنها در صورت تأخیر در درمان به طور جزئی قابل برگشت هستند. برای به حداکثر رساندن فواید درمان شانت، جراحی باید بلافاصله پس از تشخیص انجام شود. تأخیر در جراحی منجر به بدتر شدن قابل اندازه‌گیری در راه رفتن تنها در 3 ماه می‌شود. مطالعات بعدی همچنان فواید جراحی شانت زودهنگام را نشان داده‌اند و حتی در حداقل یک مطالعه، فایده‌ای در بقا نیز مشاهده شده است.
• درمان‌های جایگزین (دارو و سوراخ کردن نخاع مکرر):
  • استازولامید: مطالعات آزمایشی در بیماران NPH ایدیوپاتیک، فایده‌ای بیش از حد متوسط از دوز پایین استازولامید را نشان نداده‌اند و مطالعات بزرگتر یا تصادفی‌سازی شده‌ای برای تأیید ایمنی و اثربخشی آن انجام نشده است.
  • سوراخ کردن نخاع مکرر: مطالعات کوچک، سوراخ کردن نخاع مکرر را به عنوان یک گزینه درمانی برای کسانی که واجد شرایط جراحی شانت نیستند، بررسی کرده‌اند و فواید متغیری را تا 1 سال یافته‌اند. این گزینه برای کسانی که به دلیل بیماری‌های همراه منع مصرف جراحی شانت دارند، انتخاب جالبی به نظر می‌رسد، اما فواید عینی و پایدار و همچنین ایمنی و امکان‌پذیری باید در مطالعات آینده تأیید شوند.

پیگیری پس از شانت‌گذاری و نتایج عود علائم پس از پاسخ اولیه به جراحی شانت در 20% تا 70% بیماران NPH ایدیوپاتیک گزارش شده است که بسته به مدت زمان پیگیری متفاوت است. این عود می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد، از جمله عوارض مربوط به شانت (مانند هماتوم ساب‌دورال، عفونت شانت، درناژ بیش از حد شانت، انسداد شانت) تا پیشرفت اختلالات تخریب‌کننده عصبی همراه.

• مدیریت عوارض: در صورت عود علائم، ارزیابی و رفع مشکلات ساختاری و عملکردی شانت منطقی است، اما به همان اندازه مهم است که از پاتولوژی‌های تخریب‌کننده عصبی جایگزین در این بیماران با توجه به سن بالا آگاه باشیم. به عنوان مثال، یک زن 75 ساله با NPH پس از جراحی شانت، به دلیل سردرد جدید و "مه‌آلودگی" در تفکر بازگشت. سی‌تی اسکن مغز، یک هایگروما ساب‌دورال راست را نشان داد که با تنظیم شانت برطرف شد، اما راه رفتن بیمار بدتر شد. با افزودن یک دستگاه ضدسیفون به سیستم شانت، راه رفتن و علائم شناختی او به تدریج بهبود یافت.
• بیماری‌های همراه پس از شانت: پنج سال پس از جراحی شانت، همین بیمار 80 ساله دچار زوال شناختی پیشرونده شد، اما راه رفتن او بهبود یافته بود. بررسی‌ها نشان داد که سیستم شانت سالم است و MRI آتروفی دوطرفه هیپوکامپ را نشان داد. در نهایت، FDG-PET هیپومتابولیسم تمپوروپاریتال و سینگولیت خلفی را نشان داد که به شدت نشان‌دهنده بیماری آلزایمر بود. این مورد نشان می‌دهد که بیماران NPH ایدیوپاتیک می‌توانند با افزایش سن به بیماری‌های تخریب‌کننده عصبی همزمان مبتلا شوند.
• نتایج کلی: مطالعات بزرگ چندمرکزی و تک‌مرکزی، بهبود در معیارهای راه رفتن، ناتوانی و معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در بیماران NPH پس از جراحی شانت نشان داده‌اند. یک بررسی سیستماتیک در سال 2023 نیز نشان داد که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در عرض 1 سال پس از کاشت شانت به طور قابل توجهی بهبود یافت و نمرات در همه حوزه‌ها برای تقریباً 2 سال پس از شانت‌گذاری بهبود یافت. با این حال، این نمرات به سطوح معمول در افراد سالم نرسید. برخی مطالعات دیگر، عدم بهبود با پیگیری طولانی‌مدت را گزارش کرده‌اند که احتمالاً نشان‌دهنده تغییرپذیری در انتخاب بیمار، معیارهای نتیجه، نقص‌های مرتبط با شانت و توسعه بیماری‌های همراه مرتبط با سن است. یک بازبینی کاکرین در سال 2024 شواهد با قطعیت متوسطی را یافت که شانت‌گذاری CSF احتمالاً سرعت راه رفتن و ناتوانی را در بیماران NPH ایدیوپاتیک در کوتاه‌مدت بهبود می‌بخشد، با عدم قطعیت بیشتر در مورد شناخت، عوارض جانبی و نتایج طولانی‌مدت.

جهت‌گیری‌های آینده

نتایج مطالعه PENS با حمایت NIH، که اثربخشی واقعی جراحی شانت را در بیماران NPH ایدیوپاتیک ارزیابی می‌کند، به شکل‌دهی مطالعات چندمرکزی بزرگتر در آینده کمک خواهد کرد. مطالعات بزرگتر با تمرکز بر ژنتیک ممکن است ژن‌های بیشتری را مرتبط با توسعه NPH ایدیوپاتیک کشف کنند که می‌تواند منجر به مدل‌های حیوانی بهتری برای این بیماری شود. دو عامل عملی دیگر که تحقیقات در NPH ایدیوپاتیک را پیش خواهند برد، استفاده از اصطلاحات و معیارهای استاندارد برای تشخیص NPH و تعریف آنچه بهبود در راه رفتن پس از سوراخ کردن نخاع، درناژ نخاعی و جراحی شانت را تشکیل می‌دهد، هستند. نتیجه‌گیری NPH یک چالش بالینی منحصر به فرد را ارائه می‌دهد. به عنوان یک بیماری قابل درمان، تشخیص دقیق NPH وعده درمانی قابل توجهی دارد. با این حال، تمایز NPH از بیماری‌هایی که علائم مشابه دارند، نیازمند رویکردی چندوجهی است که ارزیابی بالینی را با تکنیک‌های پیشرفته نوروایمیجینگ و بالقوه بیومارکرهای CSF یکپارچه می‌کند. بهبود تشخیص از طریق شاخص‌های نوروایمیجینگ جدید، یک گام مهم رو به جلو بوده است که منجر به انتخاب دقیق‌تر بیمار برای اقدامات شانت شده است. در نهایت، تعادل بین پتانسیل بهبود بالینی قابل توجه و خطرات ذاتی مرتبط با ماهیت تهاجمی جراحی شانت باید در سطح بیمار به دقت در نظر گرفته شود.

---